Hipoglicemia em pacientes com diabetes mellitus - causas e sintomas

1- O que é hipoglicemia?

A hipoglicemia ocorre quando os níveis de glicose (açúcar) no sangue estão muito baixos. É comum em pessoas diabéticas que usam insulina e alguns tipos de comprimidos antidiabéticos - principalmente sulfonilureias.

2- O que causa hipoglicemias?

Baixos níveis de glicose acontecem quando o paciente com diabetes...

- usa muita insulina (ou outro antidiabético oral que estimule o pâncreas a secretar insulina).

- não se alimenta adequadamente.

- faz exercícios físicos vigorosos sem comer um lanche ou reduzir a dose de insulina.

- faz intervalos muito grandes entre uma refeição e outra.

- ingere muito álcool, embora mesmo o consumo moderado possa aumentar o risco de hipoglicemia em pacientes com diabetes tipo 1.

3- Quais os sintomas de hipoglicemia?

Os sintomas variam de pessoa para pessoa e podem mudar no decorrer do tempo. Nos primeiros estágios da hipoglicemia, predominam os sintomas adrenérgicos:

- suor frio

- tremor

- ansiedade

- sensação de fome

Se a hipoglicemia não for tratada, surgem os sintomas neuroglicopênicos, que são mais graves:

- dificuldade de caminhar

- fraqueza

- visão turva

- alterações no comportamento e na personalidade

- confusão

- perda da consciência

- convulsões

- coma

Sempre que possível, é importante documentar a hipoglicemia através do teste de glicemia capilar (ponta de dedo). Níveis abaixo de 60 mg/dL costumam ser considerados muito baixos.

Alguns pacientes podem apresentar sintomas em níveis mais elevados de glicose. Se o diabetes esteve previamente descompensado, com hiperglicemia crônica, os sintomas de hipoglicemia podem aparecer mesmo com a glicose na faixa de 100 mg/dL. Controlar melhor os níveis glicêmicos ajuda a "recalibrar" o ponto correto onde a sintomatologia deve ocorrer.

4- O que é hipoglicemia não percebida?

Uma hipoglicemia não percebida ocorre quando os sintomas adrenérgicos, que acontecem nos primeiros estágios de queda da glicose, não estão presentes. Como resultado, o paciente não consegue manejar o quadro antes dos sintomas mais graves aparecerem. A não percepção da hipoglicemia é frequente em pacientes com diabetes tipo 1 de longa data (mais de 5 a 10 anos de doença).

Tanto a hipoglicemia quanto a hipoglicemia não percebida são mais frequentes nos pacientes em terapia intensiva - tratamento usando múltiplas doses de insulina objetivando alcançar níveis glicêmicos o mais próximos possível da normalidade.

Pessoas que bebem grandes quantidades de álcool, que estão cansadas ou que usam beta-bloqueadores (medicamentos comuns no tratamento da hipertensão e de doenças cardíacas) podem não notar ou não reconhecer os sintomas do açúcar caindo no sangue.

A hipoglicemia não percebida também pode acontecer em pacientes diabéticos usando comprimidos (por exemplo, glibenclamida ou glimepirida), especialmente se forem idosos com doenças cardíacas ou renais.

5- O que é hipoglicemia noturna?

É a queda da glicemia que ocorre durante a madrugada. Pode interromper o sono, mas frequentemente não causa sintomas. A hipoglicemia noturna é uma forma de hipoglicemia não percebida. Ou seja, quem tem hipoglicemia noturna tem menos chance de ter sintomas que alertam da necessidade de tratamento. A hipoglicemia noturna pode ser difícil de diagnosticar e pode aumentar o risco de hipoglicemia não percebida nas próximas 48 a 72 horas após o episódio.

Num próximo texto, abordaremos a prevenção e o tratamento da hipoglicemia. Acompanhe!

Fonte:

1- McCulloch DK. Patient education: Hypoglycemia (low blood sugar) in diabetes mellitus (Beyond the Basics). UpToDate.

No vídeo abaixo, explico como o paciente diabético deve agir em caso de hipoglicemia.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Qual a diferença entre DIET, LIGHT e ZERO?

Produtos DIET, LIGHT e ZERO costumam causar dúvidas na hora da escolha. Mas afinal, qual pode ajudar a emagrecer? E qual é mais indicado para quem é diabético?

Nos produtos DIET, um dos componentes nutricionais - açúcares, sódio, gorduras, proteínas, entre outros - é retirado ou substituído. Esta informação deve constar no rótulo. São indicados para pessoas que têm restrições alimentares ou não querem consumir algum nutriente específico. Exemplo: pacientes com diabetes que precisem restringir o consumo de açúcar. Um detalhe importante: DIET não é sinônimo de menos calórico! Chocolates e sorvetes dietéticos, por exemplo, podem ser mais calóricos do que o produto normal se o açúcar for substituído por gordura.

O que faz um produto ser LIGHT é a redução em pelo menos 25% de algum nutriente. Isso frequentemente também reduz o conteúdo energético, ou seja, o número de calorias. Logo, alimentos LIGHT podem ser indicados em dietas para emagrecer. No entanto, para que a redução de peso aconteça, deve-se consumir quantidade parecida ao do produto normal (não LIGHT).

Por fim, os produtos ZERO possuem exclusão total de algum ingrediente. Existem os “zero açúcar”, “zero gordura”, “zero sódio”, entre outros. Grande parte dos produtos ZERO são reduzidos em calorias e açúcares, podendo ser utilizados tanto por pacientes diabéticos quanto por quem deseja perder peso.

Uma vez que a leitura dos rótulos pode ser difícil, sempre vale consultar com o endocrinologista ou com o nutricionista no caso de dúvidas.

No vídeo, explico qual produto é melhor para emagrecer.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

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Uma breve introdução ao diabetes tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença crônica que surge quando o pâncreas deixa de produzir quantidade suficiente de insulina. A glicose, um tipo de açúcar que obtemos principalmente através da alimentação, precisa da insulina para conseguir entrar nas células do nosso organismo. Dentro da célula, a glicose poderá ser estocada ou usada imediatamente como fonte de energia. Quando falta insulina, sobra açúcar na corrente sanguínea. E estes níveis elevados trazem problemas à saúde.

O manejo do diabetes tipo 1 tem duas características: a necessidade de automonitorização dos níveis glicêmicos (testes de ponta de dedo ou através de monitorização contínua - CGM ou Libre) e o uso de insulina. O tratamento, quando bem executado, consegue diminuir a incidência de complicações.

Crianças e adultos jovens são acometidos com maior frequência, mas o DM1 pode dar as caras em qualquer idade. Mundialmente, de cada 100 pacientes diabéticos, entre 5 e 10 convivem com o diabetes tipo 1.

Receber o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 pode ser uma experiência angustiante e assustadora. Por que a doença apareceu? Qual o impacto na minha saúde daqui para frente? Como vai afetar minha rotina? São dúvidas frequentes.

É comum certa instabilidade emocional nos primeiros meses após o diagnóstico. Paciente e família podem usar esse período para aprender o máximo possível sobre a doença e como incluir os devidos cuidados dentro da rotina (controle da glicemia capilar, consultas médicas, uso da insulina, alimentação, cuidado com os pés).

Além disso, é importante conversar com o médico endocrinologista sobre as opções terapêuticas disponíveis, incluindo o suporte psicossocial. Contato com grupos de pacientes, nutricionista, educador físico, enfermeiro, isto é, com pessoas com vivência e experiência no manejo da doença, também é muito válido.

Apesar dos riscos associados ao diabetes, a maioria das pessoas pode levar vidas ativas, comer e fazer o que sempre gostou. Diabetes não significa o fim dos bolos de aniversário! Com planejamento adequado, dá pra fazer quase qualquer coisa.

O que causa o diabetes tipo 1?

O DM1 usualmente aparece quando o sistema imunológico destrói as células produtoras de insulina (células beta) do pâncreas. Isto é chamado de resposta autoimune. A causa desta deste fenômeno ainda está sendo estudada.

O processo de destruição das células beta ocorre ao longo de vários meses ou anos. Nesta fase, não há sintomas de diabetes. A glicose alta e os sintomas associados (sede e urinar várias vezes ao dia) só aparece quando mais de 90 por cento das células produtoras de insulina foram perdidas.

O diabetes tipo 1 pode acometer tanto familiares de um paciente diabético quanto pessoas sem história da doença na família. Em ambos os casos, quem ficou diabético tinha um ou mais genes que o tornaram suscetível. Fatores ambientais e a exposição a certos vírus podem ter desencadeado a resposta autoimune.

Parentes próximos (filhos e irmãos) de um paciente com DM1 têm risco maior de desenvolver a doença quando comparados a pessoas sem história familiar (5 a 6 por cento versus 0,4 por cento, respectivamente). Testes genéticos e dosagem de anticorpos contra o pâncreas podem ajudar a estimar este risco, mas não são avaliados rotineiramente, estando disponíveis para participantes de pesquisa clínica.

Como é feito o diagnóstico do diabetes tipo 1?

O diagnóstico é feito através dos sintomas e de testes sanguíneos.

A maioria dos pacientes com DM1 tem sintomas de altos níveis de glicose no sangue (hiperglicemia). Entre eles:

- sede excessiva

- sensação de cansaço

- necessidade de urinar frequentemente

- perda de peso involuntária

- visão borrada

- fome excessiva

- infecções fúngicas ou urinárias recorrentes

- cicatrização lenta de feridas

Menos frequentemente, surgem sintomas de uma condição chamada de cetoacidose diabética. Além dos sintomas descritos acima, pacientes com cetoacidose podem apresentar náusea e vômitos, dor de barriga, respiração rápida, sensação de lentidão, dificuldade de atenção e, algumas vezes, até coma. A cetoacidose diabética é uma emergência médica e deve ser prontamente tratada.

Níveis de glicemia elevados (maiores ou iguais que 126 mg/dL em jejum ou 200 mg/dL após sobrecarga de glicose), na presença de sintomas, confirmam o diagnóstico. Se a sintomatologia não for clara, os exames deverão ser repetidos.

Quais as complicações do diabetes tipo 1?

Níveis de glicemia elevados podem causar problemas nos olhos (retinopatia), nos rins (nefropatia) e nos nervos (neuropatia) - as complicações microvasculares e neuropáticas. Para evitar estas complicações é importante seguir o tratamento corretamente e visitar o endocrinologista para exames regulares do fundo do olhos, dos pés e da função dos rins.

Os pacientes com diabetes tipo 1 também têm risco aumentado de doenças cardiovasculares, como ataque cardíaco, isquemias e mesmo morte. A redução deste risco passa por evitar o fumo, manter pressão arterial e colesterol bem controlados e a glicemia bem controlada (hemoglobina glicada 7% ou menos, especialmente no início da doença).

Em uma outra oportunidade, abordaremos de forma mais detalhada o tratamento do DM1 (cuidados com a alimentação, monitorização da glicemia e uso da insulina).

Fonte:

1- Weinstock RS. Patient education: Type 1 diabetes: Overview (Beyond the Basics). UpToDate.


No vídeo abaixo, explico a diferença entre diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

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Tratamento do diabetes tipo 2 - as sulfonilureias

O nome deste grupo de medicamentos pode soar pouco familiar, mas seus representantes estão entre os mais prescritos para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2. Glibenclamida, glimepirida e gliclazida são muito populares principalmente pelo baixo custo. Apesar de antigas, ainda têm espaço dentro do arsenal terapêutico do médico endocrinologista para ajudar a domar os altos níveis de açúcar no sangue.

A glicose é um excelente combustível. Mas precisa atravessar a membrana das células para poder ser utilizada como fonte de energia. A insulina funciona com uma chave que abre as fechaduras das células para a glicose poder entrar. No diabetes tipo 2, esse mecanismo não funciona bem. Existe uma resistência à ação da insulina. Uma das maneira de contornar essa resistência é aumentado a disponibilidade de chaves para abrir as fechaduras. Aí que entram glimepirida, glibenclamida e gliclazida. Elas estimulam o pâncreas a secretar mais insulina para vencer a resistência e permitir a captação de glicose pelas células.

As sulfonilureias são antidiabéticos muito eficazes. Costumam reduzir a hemoglobina glicada em cerca de 1,5 por cento, mesmo quando outros medicamentos já estão sendo utilizados (1). O preço a ser pago por tanta potência é um maior risco de hipoglicemia (maior na glibenclamida e menor na gliclazida). Seguir corretamente as orientações nutricionais, evitando pular ou atrasar refeições, ajuda a evitar hipoglicemias. Também são medidas importantes: não abusar do álcool, alimentar-se corretamente antes de exercícios intensos e manter contato próximo com o médico endocrinologista. Outro efeito indesejável das sulfonilureias é o ganho de peso. Pacientes com hipoglicemias frequentes acabam comendo com maior frequência e em maior quantidade e, consequentemente, engordando.

Além do pâncreas, existem receptores para as sulfonilureias no músculo cardíaco e nas coronárias. O estímulo a estes receptores durante um infarto poderia prejudicar o fluxo sanguíneo para o coração, aumentando a área de necrose, induzindo a arritmias e aumentado a mortalidade. Isto é uma hipótese. Nos estudos que compararam metformina a sulfonilureias mais antigas (tolbutamida, glibenclamida e glipizida), os pacientes que usaram metformina apresentaram menor risco de eventos cardiovasculares. Se isso foi mérito da metformina ou culpa das sulfonilureias, é matéria para debate. Por outro lado, em uma revisão mais extensa da literatura, as sulfonilureias não aumentaram o risco de infarto do miocárdio ou de acidente vascular encefálico (popularmente conhecido como "isquemia" ou "AVC"). Isso dá ideia do quanto o tema é controverso. A boa notícia é que as representantes mais novas da classe (glimepirida e gliclazida) não estimulam os receptores cardíacos e parecem não aumentar o risco.

Antigas e com alguns efeitos adversos indesejáveis, mas muito eficazes no controle da glicemia, relativamente seguras e baratas. Estas são as principais características das sulfonilureias. Certamente ainda vão prestar serviços no tratamento do diabetes por muito tempo. São o exemplo típico do tratamento que, apesar das limitações, quando bem indicado, funciona muito bem!

Fontes:

1- Hirst JA, Farmer AJ, Dyar A, Lung TW, Stevens RJ. Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2013 May;56(5):973-84. Epub 2013 Mar 15.

2- Varvaki Rados D, Catani Pinto L, Reck Remonti L, Bauermann Leitão C, Gross JL. The Association between Sulfonylurea Use and All-Cause and Cardiovascular Mortality: A Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Clinical Trials. PLoS Med. 2016;13(4):e1001992. Epub 2016 Apr 12.

3- McCulloch DK. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate (accessed in 09/2018).

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

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Comer pouco carboidrato pode encurtar sua vida?

"Diga-me o que comes, que te direis se és saudável". Que bom seria se fosse tão simples assim! Estudos sobre alimentação costumam gerar interesse e... acirrar os ânimos! Mas, devemos ter cuidado ao interpretar estes dados. Opiniões pré-formadas e passionalidade não ajudam na leitura deste tipo de evidência. Dito isto, vamos discutir os achados do estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), publicado em meados de agosto de 2018, no periódico científico The Lancet - um dos mais respeitados do mundo.

No estudo ARIC, a substituição de carboidratos por carnes diminuiu a expectativa de vida.

No final da década de 1980, o estudo ARIC, ainda em andamento, começou. Seu principal objetivo é identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares em uma amostra da população americana. Uma vez que a alimentação tem grande impacto na saúde, foram aplicados questionários, para saber o que os participantes da pesquisa comiam.

Mais de 15 mil homens e mulheres, com idade entre 45 e 64 anos, foram acompanhados por cerca de 25 anos. Durante este período, 6283 pacientes morreram. Mesmo após ajuste dos dados para idade, sexo, etnia, consumo calórico, diabetes, tabagismo, atividade física, renda e nível educacional; a alta ingestão (mais de 65%) e, especialmente, a baixa ingestão (menos de 30%) de carboidratos se associaram à redução na expectativa de vida. Menos 4 anos para quem comia pouco "carbo" e menos 1,1 anos para quem comia muito.

Quando reduzimos a proporção de um nutriente, é esperado que outros o substituam. Ao reduzir carboidratos, podemos aumentar as fontes de proteína e de gordura. Ainda segundo o achados do ARIC, se estas fontes forem de origem animal ou vegetal, faz toda a diferença. O aumento da mortalidade só aconteceu no grupo que substituiu os carboidratos por fontes animais de proteína e gordura (especialmente carnes vermelhas). Já o grupo que substituiu os carboidratos por oleaginosas, manteiga de amendoim, pão preto e chocolate amargo, apresentou menor risco de morte. Os autores demonstraram que estes achados foram parecidos com os de outros trabalhos já publicados, ou seja, parecem ser consistentes.

Mas e aí? Como podemos utilizar estas informações para melhorarmos nossas escolhas à mesa? Antes de tudo, é importante mencionar que, como qualquer estudo sobre dieta, o ARIC tem suas limitações...

A mais notória é a maneira como a alimentação foi avaliada - através de dois questionários de frequência alimentar aplicados em 1987-1989 e 1993-1995. Ora, o padrão alimentar individual tende a variar durante o tempo por diversos motivos: acesso aos alimentos, políticas públicas, orientações médicas, comportamento e aspectos socioculturais. Quanto mais o tempo passa, é menos provável que aquele questionário ainda reflita o padrão alimentar de um determinado indivíduo. No entanto, existem estudos mostrando que apesar da ingesta calórica americana ter aumentado nas últimas duas décadas, a composição da dieta tem se mantido parecida.

Outro problema é o desenho do estudo - uma coorte. Estudos deste tipo são ótimos para gerar hipóteses que precisam ser devidamente testadas em ensaios clínicos randomizados. Por outro lado, ensaios clínicos randomizados que avaliem orientações nutricionais na população geral são pouco práticos, devido aos grandes custos envolvidos.

Um dos méritos do ARIC foi avaliar o risco de morte ao se substituir os carboidratos por fontes de proteína e gordura animal ou vegetal. Ao substituir carboidratos por carnes, é esperado que a ingesta de fibras, fitoquímicos, algumas vitaminas e minerais fique comprometida. Logo, haveria aumento do estresse oxidativo e estímulo a vias inflamatórias, diminuindo a longevidade. Isto também vale para peixes, ovos e derivados lácteos magros, alimentos também de origem animal? O estudo não responde.

Por fim, os dados válidos para uma população nem sempre se aplicam a um indivíduo. Imagine uma pessoa que consumia 55% de carboidratos, 20% de proteínas e 25% de gorduras - uma dieta equilibrada quando aos macronutrientes. Mas comia demais e era obesa, hipertensa e diabética. Esta pessoa resolveu restringir carboidratos refinados, passando a comer proporcionalmente mais frango, peixe, ovos, queijo e iogurte. Ou seja, aumentou a ingesta de proteína e gordura animal. Por conta disso, conseguiu emagrecer e controlar melhor o diabetes e a pressão arterial. Será que este novo padrão alimentar, para este indivíduo, está encurtando sua expectativa de vida? Pouco provável.

O que de fato aproveitamos do ARIC é que extremismos alimentares, principalmente quando oferecem pouca variabilidade alimentar, podem fazer mal à saúde. Estudos bem desenhados, com tempo suficientemente longo, são necessários para identificar quem de fato se beneficiaria ou seria prejudicado por padrões alimentares com baixa ingestão de carboidratos (low carb, very low carb, paleo, cetogênica). Até lá, para a maioria de nós, ainda é melhor optar pela prudência - comer de tudo um pouco, especialmente se vier da feira e for pouco processado.

Fonte:

Sara B Seidelmann, Brian Claggett, Susan Cheng, Mir Henglin, Amil Shah, Lyn M Steffen, Aaron R Folsom, Eric B Rimm, Walter C Willett, Scott D Solomon. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Published online August 16, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

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Avaliação laboratorial do cortisol - o hormônio do estresse

Fato importante: o cortisol é um dos exames mais indevidamente solicitados e mal interpretados na prática médica. A proliferação de "pseudoespecialistas", infelizmente, é fenômeno mundial. Estes profissionais com formação deficiente têm por hábito solicitar listas intermináveis de exames sem indicação precisa, antes mesmo de terem atendido o paciente. Sem treinamento apropriado, é comum que não consigam interpretar, ou pior, que interpretem de maneira errada dosagens hormonais.

A seguir, elenquei alguns pontos importantes que os médicos endocrinologistas costumam observar ao pedir e interpretar dosagens de cortisol.

1- O cortisol apresenta secreção episódica e seus níveis variam ao longo do dia. Em indivíduos normais, que dormem durante à noite, os níveis de cortisol no sangue são mais elevados nas primeiras horas do dia (entre 10 e 20 mcg/dL) e baixas à meia noite (menores que 5 mcg/dL). Chamamos isso de ritmo circadiano do cortisol. Para pesquisar excesso de cortisol, as dosagens noturnas são mais úteis. Para pesquisar deficiência, usam-se as dosagens ao acordar.

2- Existem diversos métodos laboratoriais de dosagem do cortisol. Os mais comuns são os radioimunométricos. Cada método tem suas vantagens e desvantagens. É importante que o médico endocrinologista  conheça as limitações dos diferentes formas de dosar o cortisol para não interpretar um exame de forma equivocada.

3- No sangue, o cortisol é transportado por uma proteína chamada CBG. Logo, qualquer condição que aumente ou diminua a concentração de CBG pode também aumentar o diminuir os níveis de cortisol. Gravidez, uso de pílula anticoncepcional, obesidade e elevações da glicose com deficiência de insulina elevam a CBG. Aumento dos níveis de insulina, hipertireoidismo, doença grave no fígado e perda de proteínas na urina (síndrome nefrótica) reduzem a CBG. Além disso, algumas pessoas já nascem com elevação ou redução da CBG por alterações genéticas.

4- Doenças como depressão grave, alcoolismo, síndrome dos ovários policísticos e diabetes podem causar elevações fisiológicas do cortisol. Chamamos este quadro de pseudoCushing.  Estresse físico intenso (cirurgia, dor), anorexia ou exercícios de intensidade elevada frequentes também podem elevar o cortisol.

5- Diversos medicamentos podem interferir na dosagem do cortisol. O uso de corticoides, seja tópico ou via oral, é a causa mais comum. Pode ocorrer tanto elevação quanto diminuição dos níveis dependendo do corticoide usado e do método de dosagem.

6- Pode-se avaliar os níveis de cortisol livre, isto é, não ligado à CBG de duas formas: através da dosagem na urina ou na saliva. Aqui uma ressalva importante: o ÚNICO hormônio com pontos de corte validados e clinicamente útil dosado na saliva é o cortisol. Maus profissionais costumam dosar mil e uma coisas na saliva. A utilidade destas dosagens é desconhecida (assista ao vídeo abaixo).

7- O bom médico NUNCA solicita dosagem de cortisol sem uma indicação precisa. Tanto o hipercortisolismo (síndrome de Cushing) quanto o hipocortisolismo (insuficiência adrenal) são doenças pouco frequentes que apresentam achados sugestivos do diagnóstico. Na maioria dos casos, além das dosagem basais - nos horários e através dos métodos corretos - também é preciso lançar mão de testes dinâmicos que estimulam ou suprimem a produção do cortisol. Estes testes são complexos e também exigem cuidado na realização e interpretação.

Fonte:

1- Nieman LK. Measurement of cortisol in serum and saliva. UpToDate.

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Tratamentos para o diabetes tipo 2 que ajudam a emagrecer

O diabetes mellitus tipo 2 está fortemente associado a maus hábitos alimentares, sedentarismo e excesso de peso. Aproximadamente 80 por cento dos pacientes diabéticos também são obesos. Outros 10 por cento têm sobrepeso.

Além de ser fator de risco para o diabetes, a obesidade também contribui para outros problemas de saúde. Pressão alta, elevação dos níveis de colesterol e dos triglicerídeos, acúmulo de gordura no fígado, apneia do sono, doenças articulares, doenças cardiovasculares e até mesmo alguns tipos de câncer são mais frequentes em pacientes obesos.

Em vista disso, além das mudanças na dieta e no estilo de vida, são bem-vindas opções de tratamento medicamentoso que ajudem ativamente na redução do peso. Atualmente, temos disponíveis no Brasil três classes de remédios para o diabetes que podem ajudar na redução do peso. São elas:

Biguanidas

O único representante desta classe é a metformina, considerada por muitos a melhor opção terapêutica para o tratamento do diabetes tipo 2. Logo, todo paciente diabético deve usá-la se não houver contra-indicação.

A perda de peso com a metformina costuma ser bem modesta, sendo mais perceptível uma estabilização no peso. Apesar disso, dados de diversos estudos apontam para redução no risco de doenças cardiovasculares e de câncer.

É disponibilizado gratuitamente através da Farmácia Popular.

Inibidores do SGLT2

Também conhecidos por gliflozinas, fazem parte desta classe dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina. Estes medicamentos agem nos rins, aumentando a excreção de glicose, sódio e água na urina. Como consequência, além de reduzirem os níveis glicêmicos, reduzem também a pressão arterial e o peso.

A redução de peso com os inibidores do SGLT2 é de 2 a 3 quilos em média (alguns pacientes emagrecem menos, outros mais). O peso perdido não costuma ser recuperado enquanto o medicamento estiver em uso.

Em pacientes com histórico de doenças cardiovasculares, estes medicamentos previnem morte e descompensação da insuficiência cardíaca. Também existem evidências de que possam proteger os rins.

São medicamentos de alto custo (média de mais de 100 reais por mês).

Forxiga é o nome comercial da dapagliflozina

Agonistas do GLP-1

Fazem parte deste grupo exenatide, liraglutide, lixisenatide e dulaglutide. São medicamentos injetáveis que devem ser usadas duas vezes ao dia (exenatide), uma vez ao dia (liragludite e lixisenatide) ou uma vez por semana (dulaglutide).

Em pacientes diabéticos, promovem perda de peso de 2,9 quilos em média. No entanto, a resposta é bastante individual, além de depender da dose utilizada. Alguns pacientes perdem pouco e outros perdem muito peso.

Assim como os inibidores do SGLT2, o liraglutide ajuda a reduzir eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco.

São medicamentos de muito alto custo (média de mais de 300 reais por mês).

Victoza é o nome comercial do liraglutide

Todos os medicamentos acima apresentam indicações e contra-indicações precisas. Logo, a opção por um ou outro deve levar em conta as características clínicas e preferências do paciente, bem como os custos e potenciais benefícios do tratamento. O médico endocrinologista ajuda nessa escolha.

Fontes:

1- United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ. 1995;310(6972):83.

2- Liu XY, Zhang N, Chen R, Zhao JG, Yu P. Efficacy and safety of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials for 1 to 2years. J Diabetes Complications. 2015 Nov-Dec;29(8):1295-303. 

3- Vilsbøll T, Christensen M, Junker AE, Knop FK, Gluud LL. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 2012;344:d7771.

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O transplante de fezes ainda não é um tratamento viável para o diabetes

No dia 6 de julho de 2018, o jornal Zero Hora publicou a reportagem “O cocô pode salvar vidas: saiba o que é o transplante de fezes”. Segundo o texto, “Porto Alegre sediou o primeiro transplante fecal da América Latina para o tratamento do diabetes”. A pessoa que se submeteu ao transplante, médico neurologista e professor universitário, disse que queria “provar a segurança do procedimento e demonstrar a dinâmica disso para que pudesse ser oferecido a pacientes de casos extremos”. Em outro trecho, o profissional disse que seu “perfil glicêmico melhorou significativamente nas primeiras horas” e que seu “sono nos dois últimos dias estava quase normal”. A maneira como o texto foi escrito, aliado ao grande entusiasmo do médico que se submeteu a experiência, pode gerar confusão no público leigo. A seguir esclarecemos alguns pontos sobre o uso do transplante de fezes para o tratamento do diabetes.

Imagem da reportagem de Zero Hora sobre transplante de fezes

1- Existem evidências de que o transplante do microbiota fecal possa ser usado para o tratamento do diabetes?

É verdade que existem estudos sobre a manipulação das bactérias que habitam nosso intestino possa ser alvo terapêutico em doenças metabólicas como o diabetes. No entanto, quase totalidade destas pesquisas são em modelos animais (ratos). Para o tratamento de doenças metabólicas, existem pouquíssimos estudos em humanos publicados até hoje. Um deles contou com apenas 18 participantes e teve apenas 6 semanas de duração. Pacientes obesos que receberam transplante fecal de indivíduos magros apresentaram melhor sensibilidade periférica a insulina comparados ao grupo controle. E só! O mesmo grupo de pesquisadores avaliou esta estratégia em 38 homens obesos, desta vez por 18 semanas. Aumentando o tempo de observação, percebeu-se que a melhora na sensibilidade à insulina foi apenas transitória, em outras palavras, o efeito do tratamento é fugaz. Estes achados podem ser considerados como geradores de hipóteses, isto é, precisam de estudos maiores para poder comprovar eficácia e benefício a longo prazo. Além disso, até o momentos, não há relatos de melhora na qualidade de vida ou melhora do sono. Outros achados importantes como prevenção de complicações típicas do diabetes como doença do fundo do olho, doença renal ou doenças do coração também não podem ser avaliados em estudos pequenos e de curta duração.

2- Como se prova segurança e eficácia de um tratamento?

Ao contrário do que a reportagem possa sugerir, o fato da técnica ser relativamente simples e ter dado certo em um único caso, não significa que o procedimento seja seguro ou eficaz. A maneira cientificamente correta de fazer esta avaliação é através de estudos randomizados em número suficientemente grande de pacientes seguidos por tempo suficientemente longo para poder avaliar se o tratamento de fato funciona e de fato não faz mal. Só comparando dois grupos - um exposto e outro não exposto ao tratamento – sorteados de maneira aleatória, conseguimos calcular de maneira apropriada se o efeito positivo de um tratamento é de fato real e não foi causado por outros motivos. No caso da reportagem, a melhora referida pelo médico poderia ter acontecidos pelo preparo do intestino, mudança na alimentação ou nas atividades diárias, ou por outro fator desconhecido e não aferido.

3- O transplante de fezes pode ser oferecido como opção terapêutica a “pacientes de casos extremos”?

Fora do ambiente de pesquisa devidamente regulado por um Comitê de Ética, o transplante fecal ainda NÃO é opção para o tratamento de doenças metabólicas. Oferecer procedimento experimental, isto é, sem comprovação científica robusta é no mínimo eticamente reprovável, já que pode confundir pessoas fragilizadas por uma doença crônica e induzi-las a se submeterem a tratamento sem garantia de eficácia e de segurança.

Referências:

1 - Vrieze A, Van Nood E, Holleman F, Salojärvi J, Kootte RS, Bartelsman JF, Dallinga-Thie GM, Ackermans MT, Serlie MJ, Oozeer R, Derrien M, Druesne A, Van Hylckama Vlieg JE, Bloks VW, Groen AK, Heilig HG, Zoetendal EG, Stroes ES, de Vos WM, Hoekstra JB, Nieuwdorp M. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome. Gastroenterology. 2012 Oct;143(4):913-6.e7. doi: 10.1053/j.gastro.2012.06.031. Epub 2012 Jun 20.

2 - Kootte RS, Levin E, Salojärvi J, Smits LP, Hartstra AV, Udayappan SD, Hermes G, Bouter KE, Koopen AM, Holst JJ, Knop FK, Blaak EE, Zhao J, Smidt H, Harms AC, Hankemeijer T, Bergman JJGHM, Romijn HA, Schaap FG, Olde Damink SWM, Ackermans MT, Dallinga-Thie GM, Zoetendal E, de Vos WM, Serlie MJ, Stroes ESG, Groen AK, Nieuwdorp M. Improvement of Insulin Sensitivity after Lean Donor Feces in Metabolic Syndrome Is Driven by Baseline Intestinal Microbiota Composition. Cell Metab. 2017 Oct 3;26(4):611-619.e6. doi: 10.1016/j.cmet.2017.09.008.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Dr. Rafael Selbach Scheffel

Médico Endocrinologista

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Quais os tipos de insulinas e quando usá-las

Grande parte dos pacientes com diabetes mellitus necessitará usar insulina em algum momento. No diabetes tipo 1, o uso é necessário desde o início. No diabetes tipo 2, quando os comprimidos não são capazes de reduzir os níveis de glicose de forma satisfatória ou estão contraindicados, a aplicação da insulina também está indicada.

Existem diversos tipos de insulina, cada uma com perfil específico de uso. A seguir, as apresentações injetáveis mais comuns disponíveis no Brasil.

Insulinas humanas

As insulinas humanas são produzidas em laboratório e apresentam composição idêntica à insulina secretada pelo pâncreas. Atualmente, são disponibilizadas dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) através da Farmácia Popular com custo zero aos pacientes. São duas as insulinas humanas:

Insulina regular: apresenta início de ação rápido (30 minutos após a aplicação) e é usada para controlar a glicemia pós prandial, isto é, é usada antes das refeições para evitar a elevação da glicose causada pela alimentação. Geralmente é aplicada 3 vezes ao dia, cerca de 15 minutos antes das principais refeições (café da manhã, almoço e jantar). Pode ser misturada com a insulina NPH desde que seja aspirada antes na seringa e aplicada dentro de 15 minutos. É transparente.

Insulina NPH (neutral protamine hagedorn): é produzida através da mistura de protamina à solução de insulina regular. A protamina faz com que a insulina seja liberada mais lentamente após a injeção, sendo considerada de ação intermediária (início do efeito 2 horas depois da aplicação, com duração do efeito de até 18 horas). É utilizada para controlar a liberação de glicose pelo fígado (gliconeogênese hepática) e manter a glicemia basal em níveis apropriados. Em pacientes com diabetes tipo 1, geralmente é usada 3 vezes ao dia. Em paciente com diabetes tipo 2, é usado de uma a 3 vezes ao dia (antes do café, antes do almoço e às 22 horas). Tem aspecto leitoso e deve ser homogenizada antes da aplicação. Pode ser misturada com a insulina regular ou com as insulinas ultra-rápidas.

Análogos de insulina

Os análogos de insulina são produzidos através da modificação da molécula da insulina humana. Pequenas alterações na composição química também modificam o perfil farmacológico do hormônio. Em outras palavras, a insulina passa a funcionar de maneira mais rápida ou lenta que o habitual. Os análogos atualmente disponíveis no Brasil são:

Insulinas lispro (Humalog), aspart (Novorapid) e glulisina (Apidra): são consideradas insulinas ultra-rápidas. Iniciam o efeito cerca de 3 a 15 minutos após a injeção, com efeito máximo em 45 a 75 minutos. Assim como a insulina regular, são usadas para controlar a elevação da glicemia causada pelas refeições, logo, são aplicadas de 3 a 4 vezes ao dia. Pacientes com diabetes tipo 1 tendem a apresentar menos hipoglicemias ao usar este tipo de insulina e, quando indicado, podem solicitá-la via protocolo de medicamentos especiais, sem custos, dentro do Sistema Único de Saúde.

Insulina detemir (Levemir): assim como a NPH, é uma insulina de ação intermediária. Ou seja, é usada para controlar a glicemia basal e precisa ser aplicada pelo menos duas vezes ao dia. Quando comparada à NPH, está associada a menos episódios de hipoglicemia. Não pode ser misturada a outras insulinas na mesma aplicação.

Insulina glargina (Lantus, Basaglar e Toujeo): é considerada uma insulina de ação ultra-lenta. Tem duração do efeito de 20 a 24 horas, o que permite uma única aplicação ao dia na maioria dos casos para o controle da glicemia basal. Quando comparada à insulina NPH, se associa a menos episódios de hipoglicemia sintomática, especialmente durante à noite. Não pode ser misturada a outras insulinas na mesma aplicação. No Rio Grande do Sul, pacientes com diabetes tipo 1, quando indicado, podem receber a insulina glargina via protocolo de medicamentos especiais, sem custos, dentro do Sistema Único de Saúde.

Insulina degludeca (Tresiba): é uma insulina ultra-lenta com duração do efeito de até 40 horas, o que permite aplicação em dose única diária para o controle da glicemia basal com a vantagem de flexibilidade no horário - não precisa ser feita exatamente na mesma hora todos os dias. Quando comparada à insulina glargina, se associa com menos episódios de hipoglicemia. Apresenta a desvantagem do alto custo. Pode ser misturada a outras insulinas na mesma aplicação.

Pacientes com diabetes tipo 1 costumam ser manejados com um esquema que associa uma insulina de ação intermediária ou ultra-lenta e uma insulina de ação rápida ou ultra-rápida (esquema basal bolus). Já os pacientes diabéticos tipo 2, dependendo do perfil clínico, podem ser manejados apenas com insulina de ação intermediária ou ultra-lenta, esquema basal bolus (como no diabetes tipo 1) ou mesmo apenas com insulina rápida ou ultra-rápida (bem menos utilizado). Os diferentes esquemas são escolhidos para se adaptar melhor às peculiaridades e preferências de cada paciente.

Fonte: MacCulloch DK. General principles of insulin therapy in diabetes mellitus. UpToDate.

Abaixo, alguns vídeos com informações úteis sobre insulinas.

Insulinas de ação rápida.

Insulinas basais.

Como armazenar as insulinas. 

Como agir em caso de hipoglicemia.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

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Conteúdo revisado em 26 de abril de 2020.

Tumores de hipófise descobertos ao acaso: incidentalomas de hipófise

A hipófise, também conhecida como "glândula mestra", está localizada embaixo do cérebro, logo atrás dos olhos. É responsável por controlar a secreção hormonal de outras glândulas, como a tireoide, as adrenais, os ovários e os testículos. Também produz a prolactina - o hormônio da amamentação.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética estão cada vez mais acessíveis. Algumas vezes, estes exames são solicitados por diferentes motivos, mas acabam mostrando alguma alteração na hipófise. Por exemplo, um neurologista pode solicitar uma tomografia do crânio para avaliar sintomas de perda de memória, mas acaba encontrando um tumor na hipófise. Chamamos de incidentalomas estas lesões descobertas ao acaso.

Os incidentalomas hipofisários são muito comuns e podem ser encontrados em até três de cada dez exames de imagem da cabeça. Estas lesões podem ser classificadas em dois grupos conforme os seus tamanhos.

As lesões de até 10 milímetros têm menor probabilidade de produzir hormônios, aumentar de tamanho ou produzir sintomas. Pacientes com este tipo de lesão devem ser avaliados clinicamente e dosar no sangue apenas a prolactina ou o hormônio que se desconfia estar aumentado. No caso de haver qualquer tipo de produção hormonal, trata-se o paciente. Caso contrário, apenas reavaliações periódicas são necessárias.

Quando a lesão tem mais de 10 milímetros, mesmo que o paciente não apresente sintomas, precisamos saber se a hipófise está produzindo tanto hormônios para mais quanto para menos. Além disso, como a glândula fica bem próxima dos nervos dos olhos, o paciente também precisa ser avaliado pelo oftalmologista. Quando o tumor produz hormônios ou ameaça a visão, deve ser tratado. Quando assintomático, é reavaliado periodicamente a cada seis ou 12 meses.

Se necessário, o tratamento vai depender do tipo de hormônio que a hipófise está produzindo em excesso e se há comprometimento da visão ou compressão de outras estruturas dentro da cabeça. Em alguns casos há necessidade de cirurgia. Em outros, medicamentos em comprimidos ou injetáveis poderão ser utilizados.

Fonte: UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Doutor em Endocrinologia

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“Lentes de contato” nasais para emagrecer – será que funciona?

Imagine que você está andando na rua e passa em frente a uma padaria no exato momento em que os pães saem do formo. Consegue imaginar o cheirinho? Deu água na boca? Pois é, o nosso olfato, especialmente quando somos mais jovens, tem algum efeito no controle do apetite.

Levando isso em conta a empresa Beck Medical desenvolveu um dispositivo para ser usado no nariz que diminui nossa capacidade de sentir aromas sem interferir na respiração. As “lentes de contato” nasais precisam ser usadas por pelo menos 12 horas por dia e duram 2 semanas.

A empresa avaliou a nova tecnologia em um estudo apresentado no Congresso Europeu de Obesidade de 2018. Dos 65 pacientes obesos que completaram o estudo, 37 usaram o dispositivo e 28 formavam o grupo controle. Todos os participantes receberam orientação dietética para reduzir o consumo de calorias. Após 14 semanas, os pacientes com menos de 50 anos de idade que usaram as “lentes” perderam em média 7,7 por cento do peso inicial. Já os pacientes que não usaram, perderam 4 por cento. Os pesquisadores perceberam que os usuários do dispositivo ingeriram menos alimentos e bebidas doces.

Apesar de animadores, os resultados do estudo ainda são preliminares e precisam ser replicados para sabermos qual perfil de paciente realmente pode se beneficiar da invenção. De qualquer maneira, surge uma nova linha de pesquisa no tratamento do excesso de peso e da obesidade: o estudo dos cheiros do que consideramos gostoso de comer.

Fonte: Nasal 'Contact Lens' May Help Fight Obesity - MedScape

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Hipotireoidismo durante a gravidez – quando e como fazer a avaliação

O hipotireoidismo durante a gravidez aumenta o risco para uma série de complicações, entre elas:

- pressão alta e pré-eclâmpsia;

- descolamento de placenta;

- parto prematuro;

- baixo peso ao nascer;

- aumento nas taxas de parto por cesariana;

- hemorragia após o parto;

- mortalidade neonatal;

- problemas no desenvolvimento neurocognitivo do bebê.

Hoje, os exames para avaliar o funcionamento adequado da tireoide são amplamente disponíveis e acessíveis. Logo, existe interesse crescente em avaliar mulheres grávidas com vistas a prevenir as complicações acima descritas.

No entanto, a prática conhecida como “rastreamento universal”, isto é, fazer exames de tireoide em toda mulher grávida, ainda é controversa.

Muitos obstetras e endocrinologistas preferem indicar a avaliação da função tireoidiana quanto existe suspeita de que algo possa estar errado – rastreamento em grupos de alto risco.

As mulheres que se enquadram em qualquer um dos itens abaixo são candidatas aos exames de tireoide:

- habitante de área com deficiência moderada ou grave de iodo (não é o caso do Brasil);

- sintomas de hipotireoidismo - alguns como cansaço, ganho de peso e intestino preso podem ser confundidos com sintomas da própria gravidez;

- história familiar ou pessoal de doença na tireoide;

- história de anticorpos anti-TPO elevados;

- presença de bócio (aumento da tireoide);

- idade maior que 30 anos;

- diabetes tipo 1;

- história de radioterapia na cabeça ou pescoço;

- história de perda fetal ou parto prematuro;

- duas ou mais gestações prévias;

- obesidade grau III (IMC maior ou igual 40 kg/m2);

- infertilidade;

- cirurgia prévia na tireoide;

- uso recente de amiodarona, lítio ou exames contrastados.

O motivo da controvérsia é que a estratégia de fazer exame apenas nas gestantes de alto risco deixa de detectar até 30 por cento dos casos de hipotireoidismo. Por outro lado, os estudos que testaram o rastreamento universal não evidenciaram menor risco de complicações obstétricas com esta abordagem.

As gestantes candidatas à avaliação devem dosar o TSH no primeiro trimestre.

1- Se o TSH estiver entre o limite inferior trimestre específico da normalidade para o exame e 2,5 mUI/L, a maioria das mulheres não precisará de avaliação complementar. Exceções são as mulheres com anti-TPO positivo, história de tratamento com iodo radioativo, de cirurgia na tireoide ou radioterapia na cabeça ou pescoço. Estas merecem ser reavaliadas a cada trimestre da gestação.

2- Se o TSH for maior que 2,5 mUI/L, o anti-TPO também precisa ser avaliado. Se o anticorpo for positivo, o tratamento com hormônio tireoidiano pode ajudar a prevenir complicações.

3- Se o TSH for maior que o limite superior trimestre específico da normalidade para o exame, o T4 livre deve ser avaliado para estimar o grau do hipotireoidismo e definir a melhor forma de tratamento.

Com estes resultados em mãos, o endocrinologista avalia a necessidade de tratamento, calcula a dose mais apropriada da reposição hormonal e planeja o seguimento.

Fonte: Ross DS. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. UpToDate.

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Triglicerídeos elevados: o que fazer?

Os triglicerídeos são moléculas de gordura cuja principal função é fornecer energia ao organismo. São normalmente dosados no sangue após 12 horas de jejum e valores maiores que 150 mg/dL são considerados elevados. Estima-se que 1 em cada 3 pessoas tenham níveis elevados de triglicerídeos.

Várias são as condições que podem levar ao aumento dos níveis de triglicerídeos. Entre as principais estão o excesso de peso/obesidade, consumo de álcool, diabetes mellitus, doença dos rins, hipotireoidismo, uso de estrogênios (hormônio feminino), uso de alguns medicamentos, além da história familiar, isto é, fatores genéticos.

Apesar de intenso debate no passado, hoje se sabe que níveis elevados de triglicerídeos estão associados a aumento do risco de doenças cardíacas e vasculares. O aumento no risco para essas doenças não ocorre somente pelos níveis elevados de triglicerídeos, mas também por condições associadas como níveis baixos de colesterol HDL (colesterol bom), colesterol LDL (colesterol ruim) com maior potencial de entupimento vascular, resistência à insulina e aumento da coagulabilidade sanguínea.

Quanto ao tratamento, existem controvérsias. Os pacientes devem manter o peso dentro do normal, fazer atividades físicas, além de evitar doces, carboidratos refinados e álcool. Existem opções de medicamentos que podem ser usadas dependendo dos níveis de triglicerídeos. No entanto, o uso de remédios é reservado para casos selecionados, já que ajudam pouco na prevenção de doenças cardiovasculares.

Fonte: UpToDate.

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Tratamento da osteoporose após a menopausa

Chamamos de menopausa a última menstruação. A menopausa é um dos marcos da diminuição da produção hormonal pelos ovários. Entre as consequências desta fase da vida da mulher, pode estar a osteoporose.

A osteoporose é uma doença assintomática caracterizada por aumento da fragilidade dos ossos que pode ser facilmente diagnosticada através da densitometria óssea. Feito o diagnóstico, o que pode ser feito para prevenir as fraturas?

Primeiramente o endocrinologista certifica-se através de alguns exames laboratoriais que a osteoporose não possui uma causa secundária além da deficiência hormonal pós-menopáusica. Feito isto, o tratamento divide-se em medidas não farmacológicas e farmacológicas.

As medidas não farmacológicas são garantir uma ingesta apropriada de cálcio e de vitamina D, nutrientes fundamentais para a saúde óssea, além de fazer atividades físicas regulares e evitar o cigarro. As atividades físicas são importantes, pois previnem fraturas. Já o cigarro deve ser evitado, porque está associado a aumento da fragilidade dos ossos.

Os medicamentos usados para o tratamento da osteoporose devem ter eficácia e segurança comprovadas na prevenção de fraturas principalmente de quadril, que são as mais graves. A classe de medicamentos que melhor se enquadra neste perfil é a dos bisfosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato). Para pacientes que não se adaptam, possuem contraindicações ou não respondem aos bisfosfonatos, existem outras opções de tratamento. Os medicamentos de segunda linha têm custo mais alto e são menos estudados, logo, antes de serem prescritos, a paciente deve ser cuidadosamente reavaliada.

O acompanhamento da paciente com osteoporose pós-menopáusica é feito em intervalos regulares que dependem das características individuais de cada mulher, sendo que o intervalo pode variar de 1 até 3 anos. Nestas consultas são avaliados exames laboratoriais e a densitometria óssea, além da história clínica da paciente e adesão ao tratamento.

Fonte: UpToDate.

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