Vitamina D e diabetes mellitus

O interesse por vitaminas para a prevenção de doenças não é novo. Na década de 1980, as vitaminas A e E ganhavam os holofotes. Estudos epidemiológicos sugeriram que estas vitaminas antioxidantes pudessem prevenir câncer e doenças cardiovasculares. Foi motivo de muita euforia e expectativa. Descobria-se um tratamento natural e barato para prevenir doenças prevalentes e graves. No entanto, em ciência, toda hipótese, por mais sensata que possa parecer, precisa ser devidamente testada. Foram desenhados grandes estudos nos quais se fornecia vitaminas para pacientes em risco de câncer ou de doenças cardiovasculares de maneira aleatória e controlada por placebo (ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos, controlados por placebo). No início da década de 1990, os resultados destes estudos começaram a ser publicados em importantes revistas médicas. Para decepção geral, a suplementação com vitamina A aumentou o risco de câncer de pulmão e teve efeito neutro na mortalidade cardiovascular. A vitamina E não ajudou a prevenir doenças cardíacas e vasculares e aumentou o risco de câncer de próstata e de morte. A história da ciência traz lições importantes...

Hoje é a vitamina D que está na moda! Esta vitamina participa na regulação do metabolismo do cálcio, garantindo saúde óssea e ajudando a prevenir fraturas. Além disso, a vitamina D parece desempenhar outras funções biológicas. Diferentes estudos associam sua deficiência a diversos problemas de saúde. Câncer, doenças autoimunes (como esclerose múltipla e artrite reumatoide), doenças infecciosas (como tuberculose e viroses), doenças neurológicas, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares já foram associadas à deficiência de vitamina D. E os diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 não ficaram de fora!

Estudos observacionais e de caso-controle sugerem que a deficiência de vitamina D possa estar associada ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 1 em crianças. Alguns estudos pequenos e não controlados também sugerem que uma suplementação na infância possa ajudar a prevenir a doença. No entanto, até o momento, não existem estudos robustos confirmando estes achados preliminares.

Pacientes obesos e com diabetes mellitus tipo 2 frequentemente apresentam deficiência de vitamina D, mas o excesso de peso parece ser o culpado pela deficiência da vitamina e não o inverso. Uma revisão sistemática de 21 estudos evidenciou que quanto menores os níveis de vitamina D no sangue, maior o risco de diabetes mellitus tipo 2. Outros estudos também sugerem associação da deficiência com mais gordura abdominal e síndrome metabólica. E uma única substância natural e barata desponta como um promissor tratamento para diversos males! Conhecemos uma história parecida, não? E a ciência parte para testar a hipótese de que a suplementação de uma vitamina possa ser útil na prevenção de doenças prevalentes e graves mais uma vez...

Uma revisão sistemática dos estudos que procuraram testar se a suplementação de vitamina D poderia ajudar a diminuir o risco cardiovascular encontrou 18 ensaios clínicos que avaliaram este tipo de tratamento. Para grande decepção, a vitamina D não ajudou a prevenir diabetes nem doenças cardiovasculares. Apresentou apenas um efeito muito discreto na pressão arterial sistólica: reduziu em média 1,9 mmHg. Isto quer dizer que num paciente com pressão de 140/90 mmHg, o efeito médio foi redução para 138,1/90 mmHg. Quase nada!

Mas isso quer dizer que a vitamina D não é importante para quem é diabético ou apresenta risco para esta doença? Não! Isto quer dizer que até o momento a suplementação de vitamina D não se mostrou eficaz para prevenir ou tratar o diabetes mellitus, logo, não pode ser recomendada com estas finalidades. Se doses mais elevadas, maior tempo de uso, maior exposição ao sol podem fazer diferença, ainda não sabemos. Estudos precisam ser feitos para avaliar estas hipóteses.

Assumir que um tratamento, por mais inofensivo que possa parecer, é eficaz, além de gerar custos desnecessários, pode expor pessoas a riscos ainda desconhecidos. Basta lembrar dos pacientes que foram tratados com suplementação de vitaminas A e E e que tiveram mais câncer por causa disso...

Fontes:

1- Ciência Picareta - Ben Goldacre - Ed. Civilização Brasileira

2- Vitamin D and extraskeletal health - Up To Date On Line

3- Song Y, Wang L, Pittas AG, Del Gobbo LC, Zhang C, Manson JE, Hu FB. Blood 25-hydroxy vitamin D levels and incident type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care. 2013;36(5):1422.

4- Pittas AG, Chung M, Trikalinos T, Mitri J, Brendel M, Patel K, Lichtenstein AH, Lau J, Balk EM. Systematic review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes. Ann Intern Med. 2010;152(5):307.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Nem todo ovário policístico é Síndrome dos Ovários Policísticos

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma entidade complexa caracterizada por:

1 - hiperandrogenismo: excesso absoluto ou da atividade de hormônios como a testosterona, que causam entre outras manifestações excesso de pelos e acne.

2 - disfunção ovulatória: uma vez que a ovulação não acontece com regularidade, podem ocorrer falhas ou ausências dos ciclos menstruais.

3 - ovários morfologicamente policísticos: ao exame ecográfico/ultrassonográfico (figura abaixo), os ovários podem estar aumentados de tamanho e com vários pequenos cistos.

Ecografia mostrando ovário com diversos pequenos cistos

Apesar de dar nome a síndrome, o terceiro critério não é obrigatório para o diagnóstico.  Além disso, ovários morfologicamente policísticos no exame de imagem podem ser encontrados em mais de 50% das mulheres sem sintomas, e são achados comuns em mulheres com irregularidade menstrual e hiperandrogenismo. Abaixo, a proporção de ovários policísticos verificados através da ecografia em diferentes situações:

- 92% em mulheres com hirsutismo (excesso de pelos) sem causa definida;

- 87% em mulheres com oligomenorreia (poucos ciclos menstruais);

- 82% em mulheres pré-menopáusicas com diabetes mellitus tipo 2;

- 82% em mulheres com hiperplasia adrenal congênita;

- 26% em mulheres que não menstruam;

- 40% em mulheres com história de diabetes gestacional;

- 67% em mulheres com queda de cabelo causada por excesso de androgênios.

Como podemos ver, o achado de ovários policísticos na ecografia pode ter diversas causas. Logo, o exame deve ser solicitado apenas quando houver suspeita clínica, já que, em alguns casos, pode causar confusão diagnóstica.

Fonte: Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults - UpTODate OnLine

Dr. Mateus Dornelles Severo

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O que causa a síndrome dos ovários policísticos?

A síndrome dos ovários policísticos, ou simplesmente SOP, é uma condição que acomete mulheres em idade fértil, caracterizada por problemas na ovulação, excesso de hormônios androgênicos ou de sua atividade (hiperandrogenismo) e aparência policística dos ovários. Os ovários de tamanho aumentado e com vários pequenos cistos, apesar de darem nome à síndrome, não são o critério diagnóstico mais importante nem obrigatório. Para o diagnóstico, basta que estejam presentes a disfunção ovulatória, que se manifesta por irregularidade menstrual, e o hiperandrogenismo, que pode se manifestar por hirsutismo (excesso de pelos de padrão masculino). Outras doenças com quadro parecido também devem ser excluídas. Mas o que causa a SOP?

A SOP não tem uma única causa. É considerada uma desordem poligênica com influência de fatores ambientais, especialmente da obesidade. Ou seja, a SOP tem causas genéticas, que não podem ser modificadas, e ambientais que podem ser abordadas com o tratamento. Muitos genes já foram implicados com a SOP. E a atividade destes genes parece ser programada pelo ambiente e pelos hormônios. Mas como isto acontece?

A região do cérebro conhecida como hipotálamo é responsável por estimular a glândula hipófise a produzir os hormônios FSH e LH, responsáveis por controlar o ciclo menstrual. Conforme a "ordem" hipotalâmica, a hipófise pode produzir mais FSH ou LH dependendo da fase do ciclo menstrual. Nas mulheres com SOP, existe uma produção maior de LH. Além do excesso de LH, anormalidades genéticas tornam os receptores ovarianos para este hormônio mais sensíveis. Isto leva a uma maior produção de androgênios, especialmente a testosterona, pelo ovários. Além disso, a obesidade, frequentemente presente, eleva os níveis de insulina. A insulina em excesso estimula os ovários e as adrenais a produzirem mais androgênios. Por fim, tanto o excesso de insulina quanto de androgênios atuam sobre o fígado levando a redução na produção da SHBG, proteína responsável por transportar e, de certa forma, limitar a ação dos hormônios sexuais. Com menos SHBG, os androgênios circulam e agem livremente. O excesso de androgênios estimula mais secreção de LH, favorece mais ganho de gordura e mais aumento nos níveis de insulina. Assim tem-se um ciclo vicioso, onde o hiperandrogenismo acaba sendo causa e consequência da síndrome, levando as suas diferentes manifestações clínicas.

Apesar do mecanismo complexo da SOP, a avaliação e o tratamento costumam ser simples, quando feitos por profissional habilitado. Abordaremos estes temas em outra oportunidade.

Fonte:  McCartney CR, Marshall JC. CLINICAL PRACTICE. Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):54-64.

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Avaliação endocrinológica dos problemas de ereção

Define-se como disfunção erétil (anteriormente conhecida como "impotência sexual"), a incapacidade de ter ou manter a ereção por tempo suficiente para o ato sexual. Durante o sexo, para que a ereção ocorra, uma série de pré-requisitos deve ser satisfeita. O homem deve ter desejo sexual (libido) e o sistema vascular deve estar funcionando apropriadamente, para levar sangue das artérias ilíacas até os corpos cavernosos do pênis, assim com os nervos. Problemas psicológicos, hormonais e metabólicos, vasculares e neuronais, além do uso de certos medicamentos ou substâncias podem levar a disfunção erétil.

A avaliação do paciente com disfunção erétil começa através da história. Por exemplo, a perda de libido pode estar associada a distúrbios hormonais como aumento de prolactina ou redução da testosterona. Já a ausência de ereções durante a noite levanta a suspeita de problemas vasculares e neurológicos. Por outro lado, problemas com ereção de início abrupto podem ter origem psicológica.

Outros dados importantes da história são:

– comorbidades do paciente: já que doenças cardíacas e diabetes mellitus podem estar associados a problemas de ereção;

– medicações em uso: alguns medicamentos como antidepressivos ou o uso indevido de esteroides anabolizantes podem ser causa de disfunção erétil;

– avaliação psicológica: uma vez que depressão e ansiedade podem levar a dificuldades de ereção.

Um exame físico detalhado também dá dicas das possíveis causas. Por exemplo, o aumento do volume mamário (ginecomastia) ou redução do volume dos testículos sugere deficiência de testosterona.

Alguns exames laboratoriais devem ser pedidos, entre eles a avaliação hormonal. Dos pacientes com disfunção erétil até 30% tem algum tipo de distúrbio hormonal como testosterona baixa, prolactina alta ou problemas de tireoide. Além disso, até metade dos pacientes diabéticos tem problemas de ereção.

Muitas vezes a disfunção erétil é apenas a ponta do iceberg. Sabe-se que o paciente com problemas de ereção tem um risco de desenvolver problemas cardíacos cerca de 25% maior comparado aos homens sem esse problema. Isso acontece porque a disfunção erétil e as doenças cardiovasculares têm causas em comum como o diabetes, a pressão alta e a elevação dos níveis de colesterol.

Se você é homem e tem problemas de ereção, deixe o preconceito de lado e procure o endocrinologista ou urologista para uma avaliação. Em várias ocasiões, a disfunção erétil é apenas um indicador de um problema mais grave que precisa de atenção especializada.

Fonte: Evaluation of male sexual dysfunction - UpToDate OnLine

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Manifestações do hipotireoidismo na pele e seus anexos

No hipotireoidismo há uma diminuição da produção de hormônios T4 e T3 por parte da tireoide. Muitas da manifestações clínicas da doença se devem principalmente a dois mecanismos: redução generalizada dos processos metabólicos e acumulo de glicosaminoglicanas nos diferentes tecidos. Veremos a seguir os principais sinais de hipotireoidismo na pele.

- A redução dos níveis de hormônio tireoidiano causa constrição dos vasos sanguíneo periféricos. Esse fenômeno faz a pele do paciente com hipotireoidismo ficar fria e pálida. Além disso, a epiderme, camada mais superficial da nossa pele, se torna mais fina e acumula mais queratina que o normal, levando a ressecamento e descamação.

- No hipotireoidismo a temperatura corporal baixa e as glândulas produtoras de suor trabalham menos. Com menos suor, temos mais um motivo para a pele ficar seca...

- Além da palidez descrita anteriormente, a pele do paciente com hipotireoidismo pode ficar amarelada. Com a redução da produção de hormônio, a metabolização de compostos carotenoides fica lentificada, o que pode tornar a pele amarelada ou alaranjada. Aqui, é importante o diagnóstico diferencial com icterícia, outra condição que causa amarelamento da pelo. Menos frequentemente, quando o hipotireoidismo vem associado a problemas no funcionamento das glândulas adrenais, pode haver escurecimento da pele.

- O acúmulo de glicosaminoglicanas torna os cabelos grossos. Além dos fios estarem mais espessos, caem com maior facilidade. As sobrancelhas também podem cair e as unhas mostram-se frágeis e quebradiças.

- Uma manifestação características do hipotireoidismo é o edema (inchaço). O edema do hipotireoidismo resulta da retenção de água causado pelo acúmulo de glicosaminoglicanas sob a pele. É um edema firme, isto é, não deixa marcas quando comprimido. Costuma ser generalizado, mas é mais bem visualizado nas pernas e rosto.

- Por fim, como o hipotireoidismo pode ter origem autoimune, doenças como vitiligo e alopecia areata podem estar associadas ao quadro.

Fonte: UpToDate OnLine

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Liraglutide (Victoza/Saxenda) como tratamento medicamentoso no excesso de peso

Além da modificação do estilo de vida, com a adoção de um padrão alimentar saudável e combate ao sedentarismo, alguns pacientes com excesso de peso podem precisar de medicamentos para conseguir emagrecer. Entre as opções terapêuticas atualmente disponíveis no Brasil, temos o liraglutide, medicamento injetável originalmente desenvolvido para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2. O nome comercial do liraglutide para tratamento do diabetes tipo 2 é Victoza e para tratamento do excesso de peso é Saxenda. Vamos entender como o liraglutide funciona e em que situações está indicado.

Quando comemos, ao chegar no intestino, o alimento estimula a secreção de algumas substâncias que participam ativamente do metabolismo da glicose. Estas substâncias são peptídeos (cadeias de aminoácidos) gastrointestinais também conhecidos como incretinas. As duas principais incretinas são o GIP (polipeptídeo inibitório gástrico) e o GLP-1 (peptídeo similar ao glucacon-1). O GLP-1 é produzido pelas células L do intestino delgado e secretado na corrente sanguínea. Através da circulação, o GLP-1 alcança diversos tecidos do nosso corpo onde pode exercer diferentes funções. Pâncreas, estômago, rins, pulmões, coração, pele, células do sistema imunológico e cérebro apresentam receptores para o GLP-1. Seu principal efeito é ajudar o pâncreas a secretar insulina de maneira apropriada. Outro efeito importante é causar saciedade, já que o GLP-1 faz com que o estômago esvazie de forma mais lenta, além de possivelmente agir no hipotálamo, região do cérebro que controla o apetite. O liraglutide é um análogo do GLP-1. Isto é, exerce função semelhante com a diferença de ser resistente à inativação enzimática pela DPP-4. Esta resistência faz com que o liraglutide fique disponível por mais tempo na circulação, potencializando seus efeitos.

No tratamento do excesso de peso, o liraglutide está aprovado para uso em paciente com índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 30 kg/m² ou IMC maior ou igual a 27 kg/m² na presença de comorbidades (por exemplo, pressão ou colesterol elevados). Até o momento foram realizados pelo menos 3 grandes estudos avaliando o liraglutide como tratamento para o obesidade, totalizando mais de 4500 pacientes seguidos por até 1 ano. Nestes estudos, quanto maior a dose do liraglutide, maior foi a perda de peso. Enquanto os pacientes que fizeram uso de placebo perderam até 2,8 kg, os pacientes que fizeram uso de liraglutide em dose máxima perderam até 8,4 kg, ou seja, uma diferença de 5,6 kg entre os grupos, significativa, mas não extraordinária como algumas pessoas advogam.

Entre os efeitos adversos mais frequentes estão náuseas (até 47 porcento) e vômitos (até 12 porcento). Outros efeitos indesejados são diarreia, anorexia e queda nos níveis de glicemia. Efeitos adversos raros, mas potencialmente graves, são pancreatite, doença da vesícula biliar, perda de função dos rins e pensamentos suicidas. Como os estudos para tratamento da obesidade tiveram curta duração, dados de segurança a longo prazo ainda são escassos. O liraglutide é contraindicado em gestantes ou mulheres amamentando e em pacientes com história de câncer medular de tireoide.

Por fim, o custo-benefício do tratamento é bastante questionável. Como o liraglutide é um medicamento de alto custo, com eficácia discreta, e foi avaliado por tempo curto em uma doença considerada crônica, a individualização, e não a generalização/banalização, do tratamento deve ser a regra. O médico endocrinologista deve sempre pesar junto com o paciente os prós e contras antes da prescrição deste tipo de terapia.

Fontes:

1- Astrup A, Rössner S, Van Gaal L, Rissanen A, Niskanen L, Al Hakim M, Madsen J, Rasmussen MF, Lean ME, NN8022-1807 Study Group. Effects of liraglutide in the treatment of obesity: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet. 2009;374(9701):1606.

2- Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, Greenway F, Halpern A, Krempf M, Lau DC, le Roux CW, Violante Ortiz R, Jensen CB, Wilding JP, SCALE Obesity and Prediabetes NN8022-1839 Study Group. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015 Jul;373(1):11-22.

3- Wadden TA, Hollander P, Klein S, et al. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie-diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. In J Obes (Lond). 2013;37(11):1443.

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