domingo, 8 de outubro de 2017

Ecografia (ultrassonografia) de tireoide: entenda o exame

A ecografia ou ultrassonografia é um exame que usa a reflexão das ondas de ultrassom para conseguir ver através de um monitor os diferentes tecidos do organismo. Como a tireoide está localizada na região anterior do pescoço, logo abaixo do “pomo-de-adão”, e está coberta praticamente apenas por pele, pode ser facilmente avaliada através da ecografia. Sempre que há necessidade de avaliação da tireoide através de imagem, a ecografia é o exame de escolha.

Ecografia de tireoide para guiar punção de nódulo.

O médico endocrinologista lança mão deste exame nas seguintes situações:
– para avaliar a anatomia da tireoide quando suspeita de alguma anormalidade no exame clínico (palpação do pescoço);
– para avaliar alterações na tireoide descobertas ao acaso em outros exames como ecodoppler de carótidas, ressonância magnética ou tomografia computadorizada;
– para guiar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos ou linfonodos (ínguas);
– para monitorar nódulos já diagnosticados;
– para ajudar a planejar a cirurgia no caso de câncer de tireoide;
– para monitorar possíveis recidivas no paciente em tratamento para câncer de tireoide;
– quando há suspeita de bócio no feto, ou seja, no bebê mesmo antes de ter nascido;
– para rastrear câncer em grupos selecionados de pacientes com alto risco para esta doença, como pessoas que fizeram radioterapia na região do pescoço.
Dependendo da história e do quadro clínico do paciente, os diferentes achados da ecografia podem ajudar a confirmar ou afastar doenças. Por exemplo, um nódulo de 4 centímetros de diâmetro, hipoecoico, sem halo e com microcalcificações, é altamente suspeito de malignidade, logo, deve ser puncionado. Contudo, apesar da ecografia sugerir diagnósticos, estes devem ser confirmados, por punção ou outros exames apropriados.
O rastreamento universal, ou seja, o uso indiscriminado da ecografia de tireoide para procurar doença em pessoas que não se enquadram nas indicações acima, não está indicado. O rastreamento não é custo-efetivo e pode trazer mais prejuízos do que benefícios aos pacientes, como exames e até mesmo cirurgias desnecessárias.

Fonte: UpToDate OnLine

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 26 de setembro de 2017

Como baixar os triglicerídeos

Apesar de ser um problema frequente na prática médica, ainda existem dúvidas sobre qual seria a melhor maneira de manejar a elevação dos níveis de triglicerídeos, ou hipertrigliceridemia. Quando as evidências sobre uma terapia não são definitivas, é sensato se optar pelo tratamento com melhor relação risco/benefício. No caso da hipertrigliceridemia, especialmente em níveis menores que 500 mg/dL, a mudança no estilo de vida ganha destaque.



Algumas vezes a elevação nos níveis de triglicerídeos tem uma causa evidente. Doenças como obesidade, diabetes, hipotireoidismo e síndrome nefrótica podem ser identificas através de avaliação clínica simples e devem ser adequadamente tratadas. Alguns medicamentos usados para os mais diversos problemas de saúde também podem causar hipertrigliceridemia. Estrógenos, especialmente por via oral, tamoxifeno, betabloqueadores, corticoides, ciclosporina, retinoides e medicação para o HIV também podem estar por trás do problema.
Se o manejo das causas da hipertrigliceridemia é insuficiente ou impossível, o próximo passo é procurar modificar o estilo de vida. A redução do peso e atividades físicas regulares são metas a serem alcançadas, já que o tecido adiposo é um grande reservatório de triglicerídeos e os exercícios ajudam a queimar esse excesso de energia.
Com relação a alimentação, quando os níveis são menores que 500 mg/dL, comer menos com o objetivo de baixar o peso, além de reduzir carboidratos com alto índice glicêmico ou alto teor de frutose (açúcar, pão branco, massas, arroz branco, doces, refrigerantes e sucos), ajuda na redução triglicerídeos. Aumentar o consumo de alimentos ricos em ômega 3 (peixes como salmão, sardinha, atum e frutos do mar) também é importante.
Quando os níveis de triglicerídeos são maiores que 500 mg/dL, o processamento da gordura proveniente da dieta (quilomícrons) fica prejudicado, logo, está indicada a redução na ingestão de gorduras (mesmo boas) para menos de 25 a 40 gramas por dia devido ao risco elevado de pancreatite, complicação potencialmente fatal. O consumo de álcool também deve ser desencorajado.
Se após todos esses cuidados os níveis de triglicerídeos continuarem muito elevados, o tratamento medicamentoso com fibratos poderá ser indicado.

Fonte: Hypertriglyceridemia - UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 19 de setembro de 2017

Vale a pena usar hormônios ditos “bioidênticos”?

Alguns conceitos básicos de como funciona o sistema capitalista podem nos ajudar a entender melhor a “questão dos hormônios bioidênticos”. Imagine que você queira entrar no extremamente concorrido mercado farmacêutico. Seu capital inicial é pequeno tanto para produção quanto para desenvolvimento de novas moléculas. Com pouco dinheiro, é mais sensato investir em substâncias consagradas e que não sejam protegidas por patentes. Espertamente você escolhe alguns hormônios esteroides, o estradiol e a testosterona. Porém, substâncias pouco inovadoras costumam ser amplamente comercializadas por mais de uma empresa. Quando a oferta de um produto é ampla, seu preço despenca. Mas você não está disposto a ganhar pouco. Como diferenciar seus produtos dos demais? Marketing! E pior, marketing não ético! Estratégia infelizmente muito comum em diversos ramos no mercado…



O termo “hormônio bioidêntico” é uma jogada de markentig! Essa expressão foi cunhada para soar de forma mais suave que “quimicamente biossimilar” ou “quimicamente idêntico” ao hormônio encontrado na natureza ou que circula no nosso organismo. A geração das pessoas nascidas nas décadas de 1960 e 1970, também conhecidas como “geração granola”, tende a interpretar que coisas ditas “naturais” são boas e coisas ditas “sintéticas” são más. Muitas mulheres dessa geração estão agora enfrentando algum sintoma do período perimenopausa. Conhecendo o potencial mercado consumidor, fica fácil de entender a sacada do “hormônio bioidêntico que é mais natural, igualzinho ao que circula no meu organismo”, não é?
Mas não se engane! Os hormônios ditos “bioidênticos”, representados principalmente por esteroides (estradiol, testosterona, DHEA, progesterona e mesmo a vitamina D), são produzidos pela mesma indústria farmacêutica que fabrica os hormônios convencionais. Aliás, no mundo todo, devem existir apenas 6 ou 7 empresas capazes de produzir estes tipos de substâncias em grande quantidade dentro de um padrão de qualidade minimamente aceitável.
Mas se o hormônio convencional também é igualzinho ao que nosso corpo produz (salvo algumas exceções como os estrógenos conjugados), porque os endocrinologistas se preocupam tanto com os “hormônios bioidênticos”? Por um motivo muito importante: segurança.
Quando compramos qualquer medicamento em uma farmácia, ao abrirmos a caixinha, encontramos uma bula. A bula é um documento importante. Nela estão contidas indicações, doses, interações e perfil de efeitos adversos daquela substância. Para possuir uma bula, o medicamento precisa ter passado por estudos clínicos e estar devidamente registrado nas agências regulatórias, no caso do Brasil, a ANVISA. O problema é que os “hormônios bioidênticos” costumam ser manipulados ou colocados em implantes. A manipulação de uma substância por si só não é o problema. O problema é a prescrição de doses e combinações não avaliadas em estudos clínicos, isto é, com perfil de segurança desconhecido, ou pior, já avaliadas nos mesmos estudos e com perfil de segurança deletério.
A “moda dos bioidênticos” não é coisa nova. Outros países, especialmente os Estados Unidos através do FDA, sua agência regulatória, têm se mostrado preocupados com os possíveis riscos associados ao seu uso. A forma mais apropriada de garantir um tratamento seguro, barato e “natural” ainda é procurando profissionais sérios e com amplo conhecimento. As modas passam, mas complicações de tratamentos indevidos podem ficar pra sempre…

Fonte: Bioidentical Hormone Therapy: Whats Is It, Might It Have Advantages? - Medscape

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

domingo, 10 de setembro de 2017

Sintomas compressivos causado pelo aumento da tireoide

Nossa tireoide tem entre 7 e 10 mililitros de volume e entre 10 e 20 gramas de peso. Está localizada logo abaixo da laringe (pomo-de-adão), sobre a traqueia. Lateralmente à tireoide, em ambos os lados do pescoço, localizam-se vasos importantes para a circulação do sangue na cabeça (carótidas e jugulares), além de alguns nervos (laríngeo recorrente e frênico). Todas essas estruturas são recobertas apenas por alguns músculos bem finos, pele e tecido subcutâneo. O conhecimento desta anatomia é importante para sabermos como o crescimento anormal desta glândula, ou bócio, é capaz de causar sintomas por compressão.



Os bócios podem ter diversas causas. Em países suficientes de iodo como o Brasil, a tireoidite crônica autoimune (Hashimoto), o bócio difuso tóxico (doença de Graves) e os nódulos são as principais. Nos dois primeiros casos, os sintomas de hipo ou hipertireoidismo costumam ser evidentes. Já os bócios nodulares, em grande parte das vezes, são assintomáticos.
A ausência de sintomas é explicada pelo crescimento lento da tireoide ao longo de anos ou décadas. Muitos pacientes nem desconfiam do bócio até que ele seja detectado através do exame físico ou de algum exame de imagem. Grande parte dos pacientes com tireoides muito aumentadas, que chegam a literalmente "mergulhar do pescoço para dentro do tórax" (bócio retroesternal), tem entre 50 e 60 anos de idade.
Indivíduos com bócios volumosos de longa duração podem desenvolver sintomas de obstrução devido à compressão progressiva da traqueia ou ao aumento súbito, geralmente acompanhado por dor, secundário ao sangramento dentro de um nódulo.
O sintoma compressivo mais comum é a falta de ar aos esforços. Este sintoma usualmente ocorre quando o diâmetro da traqueia fica menor de 8 milímetros. Em alguns pacientes com bócios retroesternais, a falta de ar costuma ser noturna e desencadeada por posições que forçam a tireoide da região cervical para dentro do tórax, como erguer os braços acima da cabeça, por exemplo. Quando a compressão da traqueia se agrava (diâmetro menor que 5 milímetros), o paciente pode começar a apresentar chiado mesmo em repouso, como se fosse asmático. Tosse também pode ocorrer entre 10 e 30 por cento do casos, assim como sensação de engasgo.
Outros sintomas que podem fazer parte do quadro são:
- ronco e apneia do sono: sintomas que melhoram em 29 por cento dos casos após a cirurgia.
- dificuldade em engolir (disfagia): sintoma pouco comum, já que o esôfago está localizado atrás da traqueia.
- paralisa do nervo laríngeo recorrente ou frênico: o que pode causar rouquidão ou soluços.
- compressão dos vasos sanguíneos do pescoço: complicações potencialmente graves, mas, felizmente, raras.
Apesar da maioria dos bócios causadores de sintomas compressivos ser benigna, a cirurgia costuma ser indicada após uma avaliação pré-operatória que inclui ecografia com punção dos nódulos suspeitos de malignidade, tomografia computadorizada, avaliação da função pulmonar e exames laboratoriais.

Fonte: Clinical presentation and evaluation of goiter in adults - UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quarta-feira, 30 de agosto de 2017

O que é melhor para a saúde: gordura ou carboidrato?

Sem sombra de dúvida, o melhor é ter bom senso! O assunto é polêmico e novas evidências chegam  a cada dia. No entanto, a leitura da literatura científica deve ser criteriosa. Ler apenas o título ou o resumo de um artigo não melhora em nada a assistência ao paciente. Além disso, pode contribuir para propagação de desinformação e do terrorismo nutricional. Dito isto, vamos dar uma olhada no estudo PURE, publicado no periódico médico The Lancet, em agosto de 2017.



O estudo PURE avaliou o quanto a composição da nossa alimentação é responsável por desfechos adversos como morte ou problemas cardiovasculares. Para fazer isso, os pesquisadores selecionaram pessoas entre 35 e 70 anos de idade em 18 países (incluindo o Brasil) e aplicaram questionários para saber o que essa turma comia. Mais de 130 mil indivíduos foram acompanhados por cerca de 7 anos. Após as devidas análises, os pesquisadores perceberam que o maior consumo de carboidratos aumentou o risco de morte por qualquer causa em 28%. Já o maior consumo de gordura, independente do tipo, se associou com um risco 23% menor de morrer por qualquer causa. Nem carboidratos nem gorduras foram culpados por problemas cardiovasculares. A exceção foi que o risco de acidente vascular encefálico, popularmente conhecido como “isquemia” ou “AVC”, foi menor nos indivíduos com maior consumo de gordura saturada. Olhando superficialmente, comer um monte de gordura e pouco carboidrato seria a melhor opção para saúde. Será mesmo?
Primeiramente, é importante definir o que foi o “maior consumo” tanto de gordura quanto de carboidratos. No caso dos carboidratos, a ingestão associada a aumento no risco de morte foi de 67,7% do total de calorias. No caso das gorduras, a ingestão máxima foi de 35,3%. Em outras palavras, a ingestão de carboidratos deletéria estava acima do considerado apropriado para as diretrizes (45 a 65%) e a ingestão de gordura estava dentro do considerado apropriado (20 a 35%). Ou seja, o abuso na ingestão de carboidratos pode ser parte do problema.
Quando falamos de carboidratos, falamos de açúcar, pães, massas, mas também falamos de cereais integrais, frutas e vegetais. O problema é que o estudo não faz essa diferenciação! Será que o aumento da mortalidade no grupo que consumiu mais carboidratos foi por que as pessoas comeram mais arroz integral, ou será que foi por que beberam mais refrigerante? Essa é uma informação essencial que não foi reportada. Além disso, muitas das fontes de carboidratos refinados são produtos processados, que muitas vezes costumam também conter sódio e gordura trans em excesso, dois vilões conhecidos. No entanto, esta informação também não é disponibilizada pelo estudo.
Assim como as fontes de carboidratos não são adequadamente reportadas, as de gordura também não são. Ao contrário do que possa parecer, o estudo não avaliou apenas óleos vegetais, banha ou manteiga. Avaliou a composição da dieta como um todo. Alimentos que consumimos diariamente, mesmo quando preparados sem óleo/azeite/banha, possuem gordura naturalmente (carne, peixe, queijo, castanhas, cereais, iogurte…) ou adicionada (diversos alimentos processados). Em outras palavras, podemos ter duas dietas com a mesma quantidade de gorduras e carboidratos, muito diferentes uma da outra, uma saudável e outra nem tanto.
Aliás, sabemos que nossa alimentação varia dia após dia, semana após semana, ano após ano. O estudo aplicava o questionário alimentar em intervalos de 3 anos. Será mesmo que todo paciente manteve exatamente o mesmo padrão durante todo este período? Será que alguns pacientes não modificaram suas dietas, para um consumo menor de gorduras justamente por terem um risco maior de problemas de saúde? Será que as pessoas que consumiam mais gordura não se permitiam a isso por serem mais saudáveis? São questões que os próprios autores do trabalho reconhecem não ter conseguido responder.
Por fim, este estudo definitivamente não dá respaldo a dietas com restrições extremas de carboidratos ou abusivas em gorduras (very low carb e cetogênicas), já que os participantes não comeram menos de 42% de carboidratos, nem mais do que 38% de gordura.
Em resumo, gorduras não são as vilãs que se pregava em outros tempos, desde que consumidas dentro de um padrão alimentar e de atividade física equilibrado. Já o consumo abusivo de carboidratos, especialmente refinados ou vindos de alimentos altamente processados, pode sim trazer prejuízos à saúde. Ou seja, como dito antes, o melhor é optar pelo bom senso!

Fonte:
1- Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. August, 2017. The Lancet.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quinta-feira, 24 de agosto de 2017

Lítio e tireoide

O lítio, na forma de carbonato, é amplamente utilizado dentro da psiquiatria como tratamento para transtornos do humor. No entanto, seu uso pode se associar a problemas na tireoide, especialmente bócio e hipotireoidismo. Vamos entender como isso acontece…


O mecanismo pelo qual o lítio interfere no funcionamento da tireoide ainda não é bem compreendido. Alguns estudos em seres humanos e animais demonstram que o lítio aumenta a quantidade de iodo dentro da tireoide. Além disso, tanto a fabricação quando a liberação dos hormônios tireoidianos (T4 e T3) pode ser prejudicada. Ora, dito isso, fica mais fácil de entender o porquê do bócio e do hipotireoidismo.
Como menor liberação do T4 e do T3, nossa hipófise aumenta a secreção do TSH, hormônio que estimula a tireoide (veja na figura). O TSH por sua vez faz com que a tireoide aumente de tamanho para compensar a produção de T4 e T3 diminuída. Quando este crescimento da glândula é significativo, chamamos de bócio. Entre 40 e 50 por cento dos usuários de lítio podem desenvolver bócio.
Quando o aumento do TSH não é capaz de compensar a diminuição da produção de T4 e T3 induzida pelo uso de lítio, o paciente pode desenvolver hipotireoidismo. Assim como no bócio, até metade dos usuários de lítio pode desenvolver hipotireoidismo, que na maioria das vezes é subclínico, isto é, leve.
Tanto o bócio quanto o hipotireoidismo costumam dar as caras nos primeiros dois anos de uso do lítio. E como ambas são complicações frequentes, é recomendada uma avaliação tireoidiana antes do início do tratamento com lítio. Esta avaliação é bem simples. Consiste em exame clínico (inspeção e palpação da tireoide), seguida por avaliação laboratorial (dosagem do TSH e do anti-TPO). Quando está tudo em ordem, o paciente deve ser reavaliado em intervalos regulares a cada 6 ou 12 meses.
Disfunção tireoidiana ou presença de bócio não contraindicam o uso do lítio. Se qualquer alteração no volume ou no funcionamento da tireoide são identificados antes ou durante o tratamento, o uso do lítio pode ser continuado e a doença tireoidiana é manejada a parte. Logo, a comunicação entre psiquiatra e endocrinologista é parte essencial do cuidado ao paciente com transtorno de humor. 

Fonte: Lithium and the thyroid – UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quarta-feira, 16 de agosto de 2017

Hipotireoidismo e níveis de colesterol e triglicerídeos

Os hormônios produzidos pela glândula tireoide são responsáveis por regular nosso metabolismo. Desde a década de 1960, sabe-se que pacientes com hipotireoidismo, isto é, com baixa produção de T4 e T3 pela tireoide, podem ter dislipidemia (níveis elevados de lipídios - colesterol e triglicerídeos). Vamos entender como isso ocorre.



Em uma série de 295 pacientes com hipotireoidismo, apenas 8,5 por cento tinham níveis normais de colesterol e triglicerídeos. A grande maioria dos pacientes com deficiência de hormônios tireoidianos apresentava elevação principalmente do colesterol total e do colesterol LDL (“colesterol ruim”). Isso ocorre porque no hipotireoidismo os receptores celulares de LDL estão diminuídos em número e em atividade. Ou seja, nossas células perdem a capacidade de captar o colesterol da corrente sanguínea e ele sobe. Além disso, a oxidação LDL está acelerada, o que aumenta a deposição do colesterol nas paredes dos vasos sanguíneos, processo que damos o nome de aterosclerose e que leva a doenças vasculares como infarto e isquemias.
O aumento no risco das doenças vasculares visto no hipotireoidismo não é só culpa das alterações dos lipídios. A deficiência hormonal também é responsável por elevar a pressão arterial diastólica, causar disfunção no endotélio (camada que reveste o interior dos vasos sanguíneos) e aumentar marcadores inflamatórios como a proteína C reativa. Um verdadeiro combo aterosclerótico!
Quando olhamos o problema de outra perspectiva, também podemos constatar que pessoas com elevação do colesterol e triglicerídeos têm uma chance maior de receber o diagnóstico de hipotireoidismo. Alguns levantamentos demonstram que cerca de 7 por cento dos indivíduos com dislipidemia também apresentam diagnóstico de hipotireoidismo. Logo, TODO paciente com elevação nos níveis de colesterol ou triglicerídeos deve ser avaliado para hipotireoidismo.
Felizmente, o tratamento do hipotireoidismo com levotiroxina, hormônio sintético da tireoide, também tem efeito positivo nos níveis de colesterol. Quanto pior a deficiência de hormônio e mais elevados os níveis de colesterol, melhor parece ser a resposta. Em um estudo, pacientes com hipotireoidismo e colesterol total acima de 310 mg/dL, apresentaram queda de 131 mg/dL nos níveis, em média.
Em resumo, o hipotireoidismo costuma causar elevação nos níveis de colesterol e triglicerídeos, logo, todo paciente com dislipidemia também precisa ser avaliado para deficiência de hormônio tireoidiano.

Fonte: Lipid abnormalities in thyroid disease – UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991