domingo, 13 de maio de 2018

Pílula anticoncepcional e câncer de mama: existe motivo para pânico?

Desinformação faz muito mal à saúde! E o alvo da vez é a pílula anticoncepcional. Como as disfunções hormonais são mais frequentes no sexo feminino, atendo muitas mulheres, de todas as idades, todos os dias. Algumas dessas pacientes estão com receio de tomar a pílula, mesmo com indicação correta, por conta de conteúdos distorcidos que encontram disponíveis na internet. O alarme mais recente disparou quando a revista médica mais importante do mundo, o New England Journal of Medicine, publicou no final de 2017 um artigo dinamarquês associando o uso de anticoncepcionais hormonais a um pequeno aumento no risco de câncer de mama. Será, de fato, motivo para pânico?


Neste estudo, cerca de 1.800.000 mulheres com idade entre 15 e 49 anos foram acompanhadas por 11 anos em média. Durante este período, foram diagnosticados 5.955 casos de câncer em mulheres que NUNCA tomaram uma única pílula anticoncepcional e 2.883 casos em mulheres que usaram algum método hormonal por período maior que seis meses. O número de casos de câncer foi maior nas não usuárias, pois compreendiam a maior parte da população avaliada. Em termos relativos, o uso de qualquer tratamento hormonal (pílula, anel vaginal, adesivo, implante ou DIU) aumentou o risco de câncer de mama em 20 por cento em média - um pouco menos em quem usou por período mais curto e um pouco mais em quem usou por tempo mais prolongado.



À primeira vista, 20% pode parecer um número elevado. Mas a estatística prega peças no leitor desatento. Vou dar um exemplo hipotético: imaginem dois grupos de 100 pacientes. Um grupo assiste 30 minutos de TV todos os dias. O outro lê um livro por 30 minutos diariamente. Ao final de dez anos, duas pessoas no grupo da TV e uma pessoa no grupo dos livros desenvolvem Alzheimer. O risco relativo para desenvolver Alzheimer é 100 por cento maior no grupo da TV (!), embora, em termos absolutos, tenho sido as custas de apenas um caso a mais. No estudo dinamarquês, de cada 100.000 mulheres que usaram algum método contraceptivo hormonal, ocorriam 13 casos a mais de câncer quando comparado ao grupo que nunca tomou uma única pílula. Em outras palavras, um evento adverso, apesar de grave, pouco frequente.
Além disso, na avaliação por tipo de anticoncepcional, nem todos aumentaram o risco de câncer de mama. Pílulas com noretisterona, drospirenona, estradiol + dienogest e os métodos não orais, com exceção do DIU hormonal, não apresentaram aumento significativo no risco de câncer.
Os próprios autores do estudo concluem que o risco de câncer de mama é baixo e deve ser pesado contra os benefícios em prevenir uma gestação indesejada, além da potencial redução no risco de tumores malignos de ovário (redução de 30%), endométrio (redução de até 50%) e intestino grosso (redução de até 20%). Que a pílula pode reduzir risco de câncer, ninguém comenta...



A meu ver, dois são os motivos para a demonização indevida da pílula anticoncepcional. O primeiro é a ignorância. Ler um artigo científico é algo que exige tempo, técnica e crítica. Muitos cursos de Medicina são deficientes nesse quesito, e, infelizmente, sabemos que não é todo médico que tem a oportunidade de sanar essas dificuldades com uma boa formação - residência médica, prova de título de especialista, mestrado e/ou doutorado. Muitos acabam sendo seduzidos pelos “cursos de final de semana”, ministrados por pessoas despreparadas. E quem não sabe ler, tem que acreditar em quem diz que sabe. Triste…
O segundo é o interesse econômico. Ora, se eu convencer minha paciente que a pílula que ela compra por 20 reais vai causar um câncer de mama, posso oferecer meu tratamento de modulação hormonal com “hormônios bioidênticos” por um bom preço. O problema desta modalidade terapêutica, além do alto custo, é o perfil de segurança desconhecido. Em outras palavras, a ausência de estudos que demonstram risco não significa que o tratamento seja seguro. Apenas significa que a modalidade terapêutica não foi bem avaliada – você está servindo de cobaia de um experimento – ou os dados da avaliação estão sendo omitidos. Não sei o que considero pior…
Em resumo, quando a notícia for sensacionalista, sempre chequem as fontes da informação. Verifiquem as credenciais de quem escreveu o conteúdo. Está registrado no Conselho Regional de Medicina? Tem registro de especialista (RQE)? Tem condições mínimas de ler e interpretar a literatura científica? A popularização da internet, infelizmente, também deu voz a quem fala bobagem.

Fontes: 
1- Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, Iversen L, Fielding S, Lidegaard Ø. Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2228-2239.
Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 1 de maio de 2018

Vale a pena investir em suplementos alimentares?

Vitaminas e suplementos são um grande negócio. Segundo o New York Times, os americanos gastam mais de 30 bilhões de dólares por ano com “cápsulas milagrosas”. Ano após ano, as empresas fabricantes estimulam a crença de que se pode prevenir doenças, viver mais e com mais energia, se fizermos uso dos seus suplementos alimentares. Será isso mesmo?
Diversas pesquisas vem sendo desenvolvidas na área de suplementação alimentar. No entanto, elas têm mostrado que, em grande parte das vezes, os suplementos não ajudam. E pior: algumas vezes podem fazer mais mal do que bem à saúde. Abaixo, alguns fatos sobre suplementos.



1- Vitamina E e betacaroteno não previnem câncer ou doença cardiovascular.
Existem grandes estudos com essas vitaminas mostrando que não ajudam na prevenção destas doenças.

2- Pouco se sabe sobre multivitamínicos.
A evidência de que possa existir algum benefício é insuficiente.

3- Vitamina E e betacaroteno podem fazer mal à saúde.
Os estudos mostram que o uso de betacaroteno pode aumentar o risco de câncer em pessoas que fumam ou que se expuseram ao asbesto. Outros estudos associam o consumo de vitamina E ao câncer de próstata. Segundo os pesquisadores, homens com mais de 55 anos não deveriam consumir mais do 22 UI de vitamina E de fontes naturais por dia.

4- Existem formas melhores de prevenir doenças e viver mais.
Não fumar, manter o peso saudável e fazer pelo menos 30 minutos de atividades físicas na maioria dos dias da semana previnem doenças cardiovasculares e câncer de forma muito mais eficiente do que qualquer suplemento.

5- Nutrientes devem vir da alimentação saudável, não de suplementos.
Diversos estudos sugerem que a dieta mediterrânea ajude a prevenir doenças cardiovasculares e alguns tipos de câncer. Esse padrão alimentar se caracteriza pelo alto consumo de frutas e vegetais, além de carnes brancas magras, peixes, castanhas e nozes, azeite de oliva e grãos integrais.

6- Suplementos podem ser úteis em situações específicas.
Algumas pessoas podem se beneficiar de suplementos. Entre eles:
- mulheres que planejam ficar grávidas devem tomar ácido fólico.
- algumas pessoas com mais de 65 anos precisam tomar vitamina D.
- vegetarianos costumam precisar repor vitamina B12.

Conversar com profissionais sérios ajuda a fazer uso racional de vitaminas e suplementos apenas quando houver indicação precisa. Além de economizar recursos, essa atitude resguarda sua saúde.

Adaptado de:

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quarta-feira, 18 de abril de 2018

Seis fatos sobre terapia hormonal com hormônios ditos bioidênticos em mulheres

A terapia hormonal tem diversos usos dentro da Medicina. Em mulheres, a reposição hormonal está indicada especialmente para tratamento dos fogachos que surgem perto da menopausa. O interesse por terapias alternativas, especialmente a feita com hormônios ditos "bioidênticos", cresceu bastante nos últimos anos. A busca por tratamentos "mais naturais" e o intenso trabalho de marketing explicam esse fenômeno. Mas será uma opção superior à convencional? Vamos aos fatos...




1- Hormônios ditos bioidênticos são iguais aos hormônios convencionais.
A indústria farmacêutica produz hormônios modificando quimicamente extratos de plantas, especialmente soja, para criar moléculas idênticas às do nosso organismo. Isso vale tanto para as preparações comerciais quanto para os bioidênticos. A indústria que produz ambos é a mesma. A única diferença é que o termo "bioidêntico" costuma ser usado para preparações feitas por farmácias de manipulação.

2- Os bioidênticos apresentam menor pureza.
Na prática, as doses referidas nas prescrições costumam ser bastante diferentes das doses presentes nos produtos. Segundo o FDA, órgão equivalente a ANVISA nos Estados Unidos, as potências variam de 67,5 a 268 por cento do referido no rótulo ou na prescrição (1). Além disso, a absorção da moléculas costuma ser menor quando comparada ao tratamento convencional. Em outras palavras, o risco de dosagem abaixo ou acima da recomendada é muito alto, especialmente nas formas que não permitem ajuste da posologia, caso dos implantes (figura).

3- Implantes hormonais não são para todo mundo.
A terapia de reposição hormonal tem indicações muito precisas (sintomas como fogachos e disfunção sexual em mulheres no período perimenopausa, por exemplo). Implantes hormonais jamais devem ser prescritos com a intenção de melhorar vitalidade, sensação de energia ou aparência física. Mulheres jovens tendem a ser um grupo de maior risco. O uso de testosterona e a liberação hormonal errática do implante podem levar a efeitos deletérios na função reprodutiva, isto é, podem diminuir a fertilidade.

4- O tratamento com bioidênticos custa caro.
Apesar de algumas formulações custarem menos que algumas apresentações comerciais, o custo do tratamento com bioidênticos costuma ser muito maior por dois motivos: solicitação de muitos exames desnecessários na tentativa de monitorar a terapia; alto custo da consulta dos profissionais prescritores, devido ao risco que assumem ao indicar tratamento sem comprovação científica.

5- Não existem dados sobre a segurança da terapia com bioidênticos.
Ausência de estudos evidenciando risco não significa que o tratamento seja seguro. Significa apenas que os dados não foram devidamente avaliados ou estão sendo omitidos. Não dá pra dizer que o uso de bioidênticos não aumenta o risco de câncer de mama ou de trombose, sem que bons estudos tenham sido feitos. Todo tratamento precisa ter seu perfil de segurança devidamente estudado antes de ser amplamente prescrito. É dessa forma que conhecemos os possíveis efeitos adversos, quem está mais propenso a apresentá-los e, principalmente, como devemos agir caso apareçam.

6- O uso de bioidênticos não é recomendado por sociedades médicas sérias.
Sociedade médicas internacionais (North American Menopause Society, American College of Obstetricians and Gynecologists e Endocrine Society) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) não recomendam tratamento com bioidênticos por entenderem que os riscos são maiores que os benefícios. 

Referências:
1- US Food and Drug Administration. Bio-identicals: Sorting myths from facts http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm049311.htm (Accessed on November 20, 2012).
2-  Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 3 de abril de 2018

Doença renal não causada pelo diabetes em pacientes diabéticos

"Nem tudo que reluz é ouro", diz o ditado. Isso também vale para doença renal em pacientes com diabetes mellitus. A nefropatia diabética - doença que ataca os rins de indivíduos diabéticos - é uma das complicações microvasculares mais frequentes e temidas.  O problema pode atingir até cerca de 30 por cento dos pacientes. Seu aparecimento depende de fatores como o tipo de diabetes, duração da doença, genética, controle das taxas glicemia e de pressão arterial.



Quando o endocrinologista atende um paciente com mau funcionamento dos rins, o mais provável é que o diabetes tenha causado o problema. No entanto, existem casos onde outras doenças podem ser culpadas. Os seguintes achados clínicos levantam essa suspeita:
- perda de proteína na urina nos primeiros 5 anos de diagnóstico, no diabetes tipo 1.
- início súbito de doença renal, já que a nefropatia diabética é caracterizada por ser lentamente progressiva, evoluindo no decorrer de anos.
- perda de células sanguíneas através dos rins. Isso é verificado através do exame comum de urina ou EQU. Quando o glomérulo, estrutura que filtra o sangue dentro dos rins, está doente, as hemácias - células vermelhas do sangue - podem ser indevidamente filtradas e parecer no formato de estruturas chamadas de cilindros ou acantócitos na urina.
- ausência de doença na retina em pacientes com diabetes tipo 1. Ora, se os vasos snaguineos do fundo do olho também são pequenos, espera-se que a doença microvascular acomenta ao mesmo tempo tanto a retina quanto os rins.
- sinais e sintomas de outras doenças como lupus, púpura, mieloma, hepatite C, entre outras.
- queda brusca na taxa de filtração dos rins (mais que 30 por cento em 3 meses) quando se inicia inibidores da ECA ou ARA II, medicamentos utilizados na proteção renal. Essa queda abrupta, sugere diagnóstico de nefroesclerose ou de estreitamento das artérias renais, especialmente em pacientes idosos com diabetes tipo 2.
Nesses casos, a avaliação do nefrologista é muito importante e tem como objetivo tentar diagnosticar, em até 38 por cento dos casos (1), outras doenças renais que possam ter manejo diferente.

Referências:
1- Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M, Bernardi M, Leutner M, Boldorini R, Monga G. Different patterns of renal damage in type 2 diabetes mellitus: a multicentric study on 393 biopsies. Am J Kidney Dis. 2002;39(4):713.
2-  Bakris GL. Overview of diabetic nephropathy. UpToDate.


Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

segunda-feira, 26 de março de 2018

Nódulos de tireoide com calcificações

Ao contrário do que muitos imaginam, a presença de calcificações em nódulos de tireoide nem sempre é sinal de benignidade. Um estudo realizado na Grécia (1) observou risco 2,5 vezes maior de nódulos com calcificações serem malignos. No entanto, a simples constatação da existência de cristais de cálcio dentro de um nódulo não é capaz de definir quem, de fato, tem um câncer. Dependendo das características ultrassonográficas das calcificações e dos nódulos, conseguimos estimar melhor o risco para indicar a punção com agulha fina. A seguir, são apresentados alguns padrões de calcificação bastante frequentes junto com o seu possível significado.

Nódulo com calcificação em casca de ovo

Microcalcificações: pequenas calcificações com menos de um milímetro, apesar de pouco frequentes, são altamente sugestivas de carcinoma papilífero de tireoide. Na ecografia, as microcalcificações aparecem como pontos brilhantes e estão associadas ao câncer em um terço dos casos.

Calcificações em casca de ovo: é o tipo de calcificação de reveste a borda externa de um nódulo (figura). É sinal de cronicidade, ou seja, é mais frequente em nódulos benignos. No entanto, existem alguns tipos de câncer que podem sofrer alterações degenerativas e também apresentar calcificações periféricas. Quando o tecido do nódulo rompe essa "casca", ou seja, quando é possível detectar extrusão de conteúdo através da calcificação com a ultrassonografia, o nódulo passa a ser considerado altamente suspeito de malignidade.

Calcificações grosseiras (em pipoca) e dispersas: são sinais de sangramento prévio e podem ser encontradas tanto em nódulos benignos (mais frequentemente) quanto malignos.

Grandes áreas de calcificação: são incomuns, mas podem ser vistas no câncer medular de tireoide.

O achado de calcificações em nódulos de tireoide é bastante comum na prática clínica e deve ser cuidadosamente interpretado pelo médico endocrinologista. Sozinhas, as calcificações não definem diagnóstico nem conduta. Mas dentro do contexto clínico, trazem informações relevantes para o manejo correto do paciente.


Fontes:
1- Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK, Karachalios DA, Spiliotis JD, Harkoftakis JG, Karavias DD, Androulakis JA, Vagenakis AG. Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications. J Clin Ultrasound. 2000;28(7):347. 
2- Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

segunda-feira, 12 de março de 2018

Quando fazer e quando não fazer a ecografia da tireoide

Exames desnecessários ou em excesso podem fazer mal à saúde! Quando um exame é realizado sem indicação precisa, pode acabar detectando alterações com significado clínico questionável. Em outras palavras, pode mostrar algumas coisas que não são necessariamente doença, mas que podem gerar dúvidas no médico e ansiedade no paciente. A consequência imediata disso é a solicitação de mais exames, muitas vezes mais caros e invasivos, para tentar esclarecer aquela primeira alteração. Em alguns casos, até tratamentos desnecessários são prescritos por culpa do exame mal indicado.

Ecografia de tireoide para guiar punção.

ecografia ou ultrassonografia é o melhor exame complementar para avaliar a anatomia da tireoide. Também é amplamente disponível e tem preço acessível. Essas vantagens, no entanto, não significam que todo mundo deva fazer um ultrassom de tireoide. O médico endocrinologista lança mão deste exame nas seguintes situações:
- para avaliar a anatomia da tireoide quando suspeita de alguma anormalidade no exame clínico (palpação do pescoço);
- para avaliar alterações na tireoide descobertas ao acaso em outros exames como ecodoppler de carótidas, ressonância magnética ou tomografia computadorizada;
- para guiar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos ou linfonodos (ínguas);
- para monitorar nódulos já diagnosticados;
- para ajudar a planejar a cirurgia no caso de câncer de tireoide;
- para monitorar possíveis recidivas no paciente em tratamento para câncer de tireoide;
- quando há suspeita de bócio no feto, ou seja, no bebê mesmo antes de ter nascido;
- para rastrear câncer em grupos selecionados de pacientes com alto risco para esta doença, como 
- para facilitar algumas investigações epidemiológicas dentro do ambiente de pesquisa acadêmica
O ultrassom pode ser solicitado para esclarecer algumas outras situações muito específicas. Mas nunca para avaliar a produção hormonal - o que é feito através de exames de sangue - ou como parte de check up. Trata-se de um exame complementar, isto é, não substitui a avaliação do médico, mas é extremamente útil quando bem indicado.

Fonte: Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease - UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 6 de março de 2018

Vale a pena investir na dieta do DNA?

Quem lembra da dieta do tipo sanguíneo? Não faz muito tempo, esse regime alimentar propunha selecionar os alimentos de acordo com o sangue. Quem era A deveria comer isso, quem era B deveria comer aquilo, quem era O deveria comer aquele outro. Algo completamente sem respaldo científico, que beirava o charlatanismo puro, felizmente foi abandonado - pelo menos pela maior parte das pessoas...



Mas a ideia de tentar encontrar a melhor alimentação baseada nas características individuais de cada pessoa permanece. Dentro das próprias pesquisas científicas que avaliavam diferentes tipos de dieta, sempre se observou que algumas pessoas perdiam mais peso que outras. Entre as explicações para este achado, está a genética.
De fato, alguns estudos conseguiram encontrar alguns genótipos, isto é, padrões específicos dentro do DNA que poderiam predispor uma pessoa a perder mais peso com uma dieta do que com outra. No entanto, estas análises apresentavam algumas limitações: ou eram pequenas demais, ou estavam sujeitas a viés (como os cientistas chamam a chance de erro).
Para avaliar se as características genéticas realmente teriam impacto na escolha do melhor tipo de dieta para perda de peso, foi proposto o estudo DIETFITS, publicado na revista médica JAMA no início de 2018.
O DIETFITS recrutou 609 homens e mulheres, com idade entre 18 e 50 anos, com sobrepeso ou obesidade e sem doenças associadas. Após um sorteio, cada participante poderia ser encaminhado para acompanhamento com uma dieta pobre em carboidratos ou pobre em gorduras. O objetivo principal do estudo foi avaliar se as pessoas com perfil genético "pouca gordura" emagreceriam mais comendo menos alimentos gordurosos, da mesma forma que pessoas com perfil genético "pouco carboidrato" emagreceriam mais ingerindo menos desse tipo de alimento. Algo que apesar de plausível e esperado, ainda não havia sido testado dentro de uma pesquisa clínica.
Após 12 meses, todo mundo perdeu cerca de 6 quilos, independentemente do tipo de dieta. Ao analisar a perda de peso de cada participante, para verificar se o perfil genético poderia fazer uma dieta funcionar melhor do que a outra, para surpresa dos pesquisadores, não se encontrou nenhuma diferença. Além disso, não houve diferença significativa na glicose, percentual de gordura, circunferência abdominal, pressão arterial, entre outros fatores. Como era de esperar, quem comeu menos carboidrato apresentou redução nos triglicerídeos e aumento do colesterol HDL (bom). Já quem comeu menos gordura conseguiu reduzir com colesterol LDL (ruim). Algo que não teve grande impacto clínico.
Apesar da grande evolução da genética, o DIETFITS nos mostrou que até o presente momento não faz diferença tentar selecionar um padrão alimentar com base em exames que avaliem o DNA ou o genoma. Esse tipo de exame já é disponibilizado comercialmente por alguns laboratórios a um custo relativamente alto. Mas ao que tudo indica, ainda estão longe de conseguirem ajudar alguém a perder peso de maneira mais fácil...
A boa notícia é que dá pra perder peso independemente da composição da dieta. Isso ajuda a evitar restrições e a montar um  cardápio de acordo com as preferências pessoais do paciente.
Então, não se deixe enganar pela dieta da moda, das celebridades... aquela regrinha básica que manda ter bom senso, moderação, priorizar alimentos pouco processados, cozinhar em casa e manter uma vida ativa ainda será a melhor opção por um bom tempo.

Fonte:
Gardner, C.D. et al. The DIETFITS RCT. JAMA, 2018.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991